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【摘要】 探讨脑梗死患者的数字减影全脑血管造影（DSA）表现及价值。方法 34例脑梗死患者行DSA检查，了解颅内外血管病变情况并进行分析。结果 有31例检出血管斑块、狭窄或闭塞，检出率91.18％，共累及血管170支，颈动脉系统118支，占69.4%；有2例血管正常；1例血管畸形。无严重并发症。结论 颈动脉系统血管病变在脑梗死发生中起重要作用。DSA能提供更全面血管信息，为进一步制定脑梗死防治方案提供依据，安全、可靠。
【关键词】 脑梗死 血管造影 数字减影
脑梗死是脑血管病的主要类型，其诊断主要依靠临床的检查、CT或MRI明确脑组织病变及范围。随着脑血管造影技术的发展，利用股动脉穿刺进行数字减影全脑血管造影（DSA），可清楚地显示脑动脉管腔斑块、狭窄及闭塞及侧支循环建立情况等，诊断颅内外血管病变具有特殊意义，现将34例脑梗死患者行DSA检查结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择笔者2007年3~9月于南京军区南京总医院进修时所遇到的脑梗死患者34例，男23例，女11例；年龄30~77岁，平均60.2±10.9岁。均符合全国第四届脑血管病学术会议诊断标准［1］及2005年《中国脑血病防治指南》标准［2］，并经头颅CT或MRI证实。所有病人术前均行肝肾功能及常规凝血4项检查。并签署血管造影知情同意书。
1.2 血管造影 使用西门子数字减影仪，欧乃派克造影剂。常规消毒，局麻下行股动脉穿刺，置动脉导管鞘，静脉注射2000u肝素进行全身肝素化，分别用5F猪尾巴、单弯等导管行主动脉弓、颈总动脉、颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉及大脑后动脉等血管诊断性造影。同时正侧位摄片，连续曝光，对可疑血管病变可增加多角度斜位造影。
1.3 血管狭窄诊断标准 按照北美症状性颈动脉狭窄内膜切除研究（NASCET）中方法计算狭窄率［3］。狭窄率（%）=（1-最狭窄处直径/狭窄远端动脉直径）×100%。根据欧洲协作组（ECSG）标准制定血管狭窄标准。狭窄血管分级：0级：正常；1级：＜50%直径狭窄；2级：50%~90%直径的狭窄；3级：91%~99%直径的狭窄；4级：100%直径的狭窄，即血管闭塞。
1.4 检查血管 主动脉弓（AA），双侧锁骨下动脉（SCA），双侧颈总动脉（CCA），双侧颈内动脉颅外段（E-ICA）及颅内段（I-ICA），双侧大脑中动脉及分支（MCA）；双侧大脑前动脉及分支（ACA），双侧椎动脉颅外段（E-VA）及颅内段（I-VA），基底动脉（BA），双侧大脑后动脉（PCA）。以上每一段（或称每一支）血管不管病变多少均记录为一支血管病变，双侧血管病变分别计数。狭窄程度以最严重为记录标准。
2 结果
2.1 脑梗死患者DSA结果 34例脑梗死患者中，检出有血管斑块、狭窄或闭塞31例，检出率91.18%，2例未发现血管病变，1例造影结果显示血管畸形。DSA共查出有斑块、狭窄或闭塞血管病变170支，其中颈动脉系统118支，依次为E-ICA 37支、MCA 26支、CCA 22支，ACA 20支、I-ICA 13支；椎动脉系统43支，依次为E-VA 20支、I-VA 11支、BA 5支、PCA 7支；锁骨下动脉9支。本组170支血管病变中，1级狭窄95支，2级狭窄41支，3级狭窄12支，4级狭窄22支，颈动脉（CCA、E-ICA、I-ICA）2～3级狭窄16支。见表1。
2.2 并发症 有7例并发穿刺部位血肿，1例造影过程中见脑血管痉挛，均未作特殊处理。
3 讨论
脑梗死是我国脑血管病中常见病种，有逐年上升趋势，平时尤其在基层医院，临床上只注重对症治疗，忽视对病因的诊断治疗，导致脑梗死的高复发率。DSA是脑梗死病因诊断的重要方法之一，且是金标准。本组34例脑梗死患者脑血管造影结果显示：有91.18%的患者存在颅内外血管斑块、狭窄或闭塞病变，具存在多支血管病变（平均每例170/30=5.5）。其中颈动脉系统血管病变占69.4%（118/170），在颈动脉系统中，以颈动脉大血管（CCA、E-ICA、I-ICA）表1 不同血管及狭窄程度分布为主，占61%（72/118）。这提示颈动脉大血管病变在脑梗死发生中起重要作用。有文献［4］指出，颈动脉狭窄较为严重的患者，尽管有内科治疗，卒中仍有很高发生率。在本组病例中，颈动脉2~3级狭窄共16支血管，笔者认为这部分病人在内科治疗基础上，应定期进行DSA检查了解血管狭窄进程，积极寻求其他（如介入、血管外科）治疗方法，以降低脑梗死发生率。
本组有2例DSA检查血管完全正常。结合文献［5］考虑可能与下列机制有关：（1）闭塞血管已自然再通；（2）血管痉挛；（3）小血管病变常规造影无法显示；（4）血液动力学机制。另外有1例CT诊断为脑梗死，DSA检查提示血管畸形，说明单靠CT检查有可能误诊。本组34例病人DSA检查，除少数病例并发穿刺部血肿及血管痉挛外，无其他严重并发症。笔者体会：只要重视术中肝素化及肝素生理盐水冲洗，以防血栓形成；重视主动脉造影，了解弓上血管变异与血管口是否存在病变，以防栓塞；重视导管、导丝操作在透视下进行，DSA检查是安全可靠的，过分强调风险是不恰当的。总之，DSA血管造影是一种简单、安全、可靠的检查，它能确定血管斑块、血管狭窄、闭塞、血管畸形、血管责任病变与无症状病变等，能提供脑梗死患者更全面、精确的、有代表性的血管信息，为制订进一步治疗方案，提供依据。同时也有利于提高神经专科医师对脑梗死的认识，转变治疗策略，提高脑梗死诊治水平，有条件医院应积极开展。
【参考文献】
1 中华医学会神经病学分会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29（6）:381-383.
2 饶明俐.中国脑血管病防治指南.北京：人民卫生出版社，2005,31-32.
3 North American Symptomatic Carotid Endartetectomy Trial（NASCET） Steering Committee. North American Symptomatic Carotid Endartetectomy Trial-methods,patientcharacteristics,and progress，1991，22:711-720.
4 凌锋，缪中荣.缺血性脑血管病介入治疗学.南京:江苏科学技术出版社,2000，197.
5 刘武,罗伟良,陈伟奇.48例脑梗死患者全脑血管造影分析.邯郸医学高等专科学校学报,2005,18（5）:456-457.
作者单位：222500 江苏灌南，灌南县人民医院神经内科