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【摘要】 目的 评价标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗严重对冲性颅脑损伤的疗效。方法 71例严重对冲性颅脑损伤患者,采用标准外伤大骨瓣开颅减压术,进行随访,分析疗效。结果 本组病人存活43例,其中恢复良好27例,中度残疾10例,重度残疾及植物生存6例,死亡28例。结论 标准外伤大骨瓣开颅减压术是治疗严重对冲性颅脑损伤的有效方法。
【关键词】 标准大骨瓣开颅术；颅脑损伤；对冲伤；手术效果
枕顶部着力所致的严重对冲性颅脑损伤是临床上常见的颅脑损伤类型，多表现为一侧为主的额颞顶广泛脑挫裂伤合并颅内血肿，患者多因伤情重，病情变化快，易早期形成脑疝，死亡率高达50%～80%。近年来，国内外临床研究发现标准外伤大骨瓣手术能够显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率，尤其对难以控制颅内高压的重型颅脑损伤病人疗效更加确切【1】。笔者就近5年来采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗严重对冲性脑损伤患者71例，疗效较为满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共71例，男43例，女28例；年龄15～74岁，平均39.3岁。致伤原因：车祸伤39例，坠落伤20例，跌伤12例，均为枕顶部着力；入院时，GCS评分3～5分25例，5～8分31例，大于8分15例；双侧瞳孔散大，光反应消失21例，单侧瞳孔散大，光反应消失23例。全组病人均行头颅CT扫描，均为额颞或额颞顶叶脑挫裂伤合并硬膜下、脑内血肿及蛛网膜下腔出血。其中35例合并颅骨骨折、颅底骨折、颅内积气、耳鼻瘘、血气胸、四肢骨折等。本组病人均行开颅手术治疗，其中24h内手术治疗63例，24h后手术治疗8例。
1.2 手术方法 标准大骨瓣切口始于颧弓上耳屏前1cm,于耳廓上方向后上延伸至顶结节前1cm转向顶与中线相交,向前沿正中线至前额部发际缘,皮肌瓣翻向前下外方,骨窗大小约12cm×15cm，顶部骨缘需旁开矢状窦2～3cm,常规咬除蝶骨嵴，显露蝶骨平台及颞窝，清除硬膜下、脑内血肿及挫裂坏死的脑组织，减张缝合硬脑膜。血肿清除后，若脑膨出加剧，无法关颅，可行额极、颞极切除减压，不缝合硬脑膜，直接缝合头皮。
2 结果
本组病人存活43例（60.56%）,采用GOS标准对预后进行评估：良好27例（38.03%）,中度残疾10例（14.08%）,重度残疾及植物生存6例（8.45%）,死亡28例（39.44%）。死亡原因:中枢性功能衰竭21例,肺部感染及多器官功能衰竭等7例。
3 讨论
枕顶部着力所致的额颞顶对冲伤多表现为单侧为主的额颞或额颞顶广泛脑挫裂伤伴硬膜下、脑内或多发血肿并以广泛脑挫裂伤为重，尤其是外侧裂区，造成外侧裂静脉回流障碍，加重脑水肿、脑肿胀，对脑中线结构产生垂直压力，形成脑疝而危及生命【2】。手术仍是治疗的主要方法之一，但小骨窗及常规额颞骨瓣开颅无法达到有效的减压目的，更容易增加继发性血肿和（或）脑水肿所致脑疝的发生及切口脑膨出。标准外伤大骨瓣开颅术具有以下优点：【3～5】（1）能够达到彻底有效的止血；标准外伤大骨瓣开颅暴露范围广，它可以显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，清除硬膜下及脑内血肿，清除额叶、颞叶等挫伤区坏死脑组织，控制前颅窝、中颅窝底出血；彻底有效的止血降低迟发性血肿发生率。（2）有效降低颅内压；创伤后脑水肿继发颅内高压是继发性脑损伤的重要因素。标准外伤大骨瓣骨窗范围大，位置低，它从颞叶底面减压，并咬除蝶骨嵴，使侧裂静脉减压更充分，减轻了侧裂静脉因回流障碍而引起的脑水肿，减压后促进了脑疝的还纳，提高了救治率。（3）改善脑血流和脑组织氧分压；有研究表明去骨瓣减压术后24h之内，所有病人脑挫裂区域无血流灌注，减压脑组织局部有中等血流灌注，减压后脑血流增加引起脑充血，但不伴有急性脑水肿的发展。减压区域局部血流增加，能够减轻脑组织缺血性损伤，保护脑组织。去骨瓣减压不仅降低颅内压，而且能提高脑组织动脉氧分压。重型颅脑损伤患者预后与颅脑损伤的严重程度、年龄、颅脑合并伤及手术的时机与方式有关，而难以控制的颅内压增高仍然是造成重型颅脑伤患者死亡的最主要原因，早期而正确的定位诊断，合理而有效的手术是抢救成功提高生存质量的关键，“标准外伤大骨瓣开颅术”是救治颅后部着力所致的严重对冲性脑挫伤的一种较理想的手术方法。
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作者单位：338025 江西新余，新余市人民医院脑外科