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【摘要】 目的 探讨脑白质剪切伤的临床及CT、MRI表现。方法 搜集15例经临床证实的脑白质剪切伤的临床资料和CT、MRI图像资料。结果 脑白质剪切伤临床表现具有一定的特征性，多见于车祸伤，伤后即刻意识丧失，生命体征紊乱，多数患者立即死亡，部分患者可昏迷数周或数月，长期呈Glasgow昏迷评分低分状态［1］，甚至成为植物人，存活者常有严重的神经系统后遗症。MRI是评价脑白质剪切伤最敏感的影像学方法。绝大多数（约80%）为出血性病灶，病灶信号强度取决于损伤时间、脉冲序列等。CT早期可无阳性表现，扫描时间需与外伤后时间相对应，伤后24h大部分CT表现具有特征性。结论 MRI及CT检查结合临床体征对脑白质剪切伤有较高的诊断价值，为临床治疗提供了可靠的影像学依据。
【关键词】 脑白质剪切伤；影像诊断；临床表现
脑白质剪切伤又称弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury, DAI），是严重闭合性头颅外伤患者最常见的脑损伤之一，占脑外伤后脑损伤的50%［2］。1956年Strich通过尸检研究提出此病［3］，多见于车祸伤，患者通常在受撞击时突然意识丧失，预后较差。随着CT及MRI的广泛应用，颅脑外伤后弥漫性轴索损伤渐被人们重视和熟悉，本文通过对15例DAI的临床表现及影像学表现分析，旨在提高对本病的早期诊断，为临床治疗和手术提供影像依据。
1 资料与方法
本组15例中，男9例，女6例，年龄12～70岁。车祸伤及头部伤12例，高处坠落伤2例，其他头部外伤1例。伤后均立即出现昏迷，中间无清醒期，生命体征紊乱，双侧瞳孔不对称，光反射迟钝或消失，手术治疗9例，放弃治疗3例，植物生存3例，有7例死亡。全部患者均行头颅CT扫描，其中5例又行MRI检查。扫描时间为伤后1～24h。
2 结果
15例病人中，伤后1～4h内全部做CT扫描，其中5例表现为正常，其余10例表现为弥漫性脑肿胀，灰白质界限不清，脑室受压变小。其中7例分别于脑灰白质交界区（多数位于额、颞叶）、胼胝体体部及压部、基底节区出现小灶性高密度的出血灶，无明显占位表现，3例尚合并有脑干的小灶性出血，2例合并有纵裂内少量的蛛网膜下腔出血，3例合并颅骨骨折。6～12h复查5例病人，又有2例患者分别于额叶、岛叶及脑干显示出小灶性出血，无占位表现。对CT表现正常的5例病人，在2h内做了MR检查，可见脑实质内多发的点片状的长T1，长T2小水肿灶，DWI序列上亦呈高信号，以额、颞叶为著，1例在大脑灰白质交界区见2处等T1、短T2的小点状急性出血病灶。
3 讨论
脑白质剪切伤是由大脑的成角性或旋转性加速力或减速力所致，导致轴索、神经元和血管的多灶性损伤。因此，其病灶常见于与颅内较坚硬结构处毗邻的较软脑组织内，常见的损伤部位有灰白质交界区、胼胝体（多累及体部和压部）及脑干上部的背外侧面，后者与直接性挫伤相反，多不损伤脑干表面。其他常见部位有内囊后肢、尾状核、丘脑及中脑被盖背外侧。其临床表现为伤后立即昏迷，生命体征紊乱，无明显定位体征，多数患者立即死亡，幸存者可昏迷数周至数月，甚至成为植物人，即使能够清醒也会留有严重的神经系统后遗症。其24h内的病理基础是弥漫性脑水肿、脑肿胀、脑白质损伤及小血管的撕裂。典型的影像学表现为：弥漫性脑水肿，单侧或双侧，多为多叶受累，脑室受压变小，严重者可致脑室、脑池、脑沟结构消失。大脑皮髓质交界区、胼胝体、大脑脚、脑干或小脑、丘脑、基底节内见一处或多处小于2cm的出血灶，中线多无移位，可合并其他颅脑损伤，如蛛网膜下腔出血、颅骨骨折等。而且，当脑干出现损伤时，一般都存在脑白质和胼胝体的轴索损伤，如果脑白质和胼胝体没有损伤，则应谨慎诊断脑干轴索损伤。值得注意的是，弥漫性轴索损伤病人有时临床症状很危重，但与CT表现却不成比例，有些病人在早期CT检查可表现为“正常”，本文１５例病人中，伤后1～4h CT检查就有5例表现为正常，但随着时间的推移，CT表现会越来越典型。评价脑白质剪切伤最敏感的影像学方法是MRI，本文早期CT检查表现“正常”的病人，在MRI上均有阳性表现，信号强度取决于损伤时间、有无出血及使用的脉冲序列等。据报道，磁共振质子波谱可能是识别闭合性颅脑外伤后弥漫性轴索损伤的有效方法。最近一项研究证实，即使为轻度的轴索损伤，胼胝体压部和脑叶白质区N-乙酰天门冬氨酸/肌酸比值也有降低［4］。
综上所述，脑白质剪切伤的诊断依据有：（1）患者颅脑受外伤撞击后突然意识丧失，出现持续性昏迷；（2）早期CT检查表现不典型，与病情不成比例，但MRI检查有阳性所见；（3）随时间的推移，影像检查（CT、MRI）越来越典型；（4）可伴有其他颅脑损伤。 由此可见，MRI是诊断剪切伤的首选方法，随时间推移，CT表现也会越来越典型，以受伤后3～7天最明显。因此，MRI及CT对脑白质剪切伤的诊断均有较高的价值，能为临床诊治提供可靠的影像学依据。
【参考文献】
1 ［美］威廉.G.布兰德林.Jr等著.程敬亮,韩东明主译.美国磁共振成像教学丛书.脑部I,第2版.郑州：河南科学技术出版社,2006,1.
2 李坤成.全国大型医用设备使用人员（MRI医师）上岗证考试辅导教材.北京：中国人口出版社,2004,7.
3 何望春.比较影像诊断学.北京：人民卫生出版社，2002，81-82.
4 ［美］米歇尔.布兰特-扎瓦兹基等著.程敬亮，张勇主译.美国磁共振成像教学丛书,脑部II,第2版.郑州：河南科学技术出版社,2006,1 .
作者单位：内蒙古满洲里，满洲里市第一医院影像科