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【摘要】 目的 总结双吻合器技术在中低位直肠癌保肛术中的治疗经验。 方法 回顾性总结2005－2007年采用双吻合器技术治疗的中低位直肠癌87例患者的临床资料。结果 87例患者手术后，发生吻合口漏4例（4.6％）,吻合口狭窄3例（3.5％），局部复发6例（6.9％）。 结论 双吻合器技术在中低位直肠癌手术治疗中是有效、安全的，能够提高中低位直肠癌保肛手术成功率，改善患者生存质量。
【关键词】 双吻合器;直肠癌;保肛手术
Clinical application of double stapling technique in anus-preserving operation of low and middle rectal cancer ：a review of 87 cases
LIU Yue-dong, JI Shu-feng,YU Jin-long YU Jinlong, et al.Department of General Surgery, Jiangdu Hospital Affiliate to Southern Medical University, Guangzhou 510450，China
【Abstract】 Objective To summarize the experience of double stapling technique in anus-preserving operation of low and middle rectal cancer. Methods From April 2005 to April 2007, 87 cases used double stapling technique out of 236 clinical cases with low and middle rectal cancer were analyzed retrospectively.Results Operation of all 87 patients was successful without operative mortality. Postoperative complication included 4 patients with anastomotic leakage （4.6%）, 3 patients with anastigmatic stricture （3.5%） and 6 patients with local recurrence （6.9%）.Conclusion The clinical application of double stapling technique is effective and safe in sphincter preserving operation of low and middle rectal cancer. It can increase sphincter preserving operation achievement ratio and elevate patients’ quality of life.
【Key words】 Double stapling technique; rectal cancer; anus-preserving operation
近年来，人们对中低位直肠癌的要求已从单纯追求根治转向治愈疾病兼顾保全功能［1］。随着双吻合器技术的应用，扩大了中低位直肠癌患者的术后生活质量。我们在2005—2007年共开展中低位直肠癌保肛手术87例，占同期中低位直肠癌手术的36.9％（87/236）。现就其临床应用、疗效及并发症进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005—2007年我们共收治中低位直肠癌患者236例，其中87例患者应用双吻合器技术行保肛术，男51例，女36例；年龄28～86岁，平均年龄（57.60±11.75）岁。肿瘤下缘距肛缘的距离为5～11cm，平均为6.3cm。肿瘤位于腹膜返折以上18例，腹膜返折处26例，腹膜返折以下43例。肿瘤的大体分型：肿块型27例，溃疡型39例，狭窄型21例。肿瘤的组织学分类：高分化腺癌28例，中分化腺癌46例，低分化腺癌4例，黏液腺癌4例，腺瘤病变5例。术后病理检查切缘均阴性。每例清除淋巴结4～11个，每例平均5个；其中，淋巴结阳性有21例，每例有1～5个。6例复发病例，阳性淋巴结均超过3个。Dukes分期：A期30例，占34.5％；B期41例，占47.2％；C期16例，占18.4%。
1.2 手术方法 取截石位，常规无瘤及根治手术操作，手术严格遵照全直肠系膜切除术（TME）的标准，锐性分离直肠系膜脏层和壁层，系膜分离至肿块下方5cm，充分游离癌灶远端直肠并清除侧方淋巴结，在肿瘤下缘1～2cm处，用直角钳夹闭直肠，扩肛，肛侧直肠及肛管用碘伏消毒，紧贴直角钳下方放置直线型闭合器关闭直肠，切断直肠移去标本。查残端无明显出血，近端结肠置入管型吻合器的抵钉座后收紧结扎荷包线，从肛门缓慢插入管型吻合器行直肠或肛管与乙状结肠或直肠吻合。取出吻合器后检查上下切除圈是否完整，要确保吻合口无张力，血运正常。将吻合口置于盆底腹膜外，骶前置乳胶管引流。
2 结果
本组无手术死亡，切缘均经病理证实无癌细胞残留。术中发现4例切割不完整，表现为切割圈的部分肌层细而窄，有的近乎中断，术中均对吻合口进行预防性修补，其中2例术后发生吻合口漏。术后发生切口感染3例，经换药愈合；吻合口漏4例（4.6％），皆经术中留置双腔引流管引流、甲硝唑冲洗及全身抗感染、静脉营养等保守治疗2～4周痊愈；吻合口狭窄3例（3.5％），经手指扩肛、通便剂和增加食物纤维治疗能正常排便。术后全部病例均得到随访，平均随访43（6～90）个月。术后局部复发6例（6.9％），包括吻合口复发2例和盆腔复发4例，均为低分化腺癌。术后排便功能：术后1个月内平均排便次数为4～6次/d，3个月后为3～4次/d，术后6个月以上为1～2次/d，能分辨粪便性质。术后性功能：男性中90.2％（46/51）术后保持勃起功能；女性病人88.9％（32/36）术后保持健全的性兴奋能力。术后排尿功能：1周内排尿均恢复正常。
3 讨论
随着人民生活水平的提高，我国直肠癌发病率呈上升趋势，中低位直肠癌约占所有直肠癌的70％［2］。近年来随着对直肠癌病理形态学研究的不断进步和直肠癌生物学行为的不断深入，从兼顾根治和生活质量的角度出发，随着双吻合器的应用，中低位甚至超低位保肛术已成为这些患者手术的首选方式［3］。笔者同期行中低位直肠癌手术236例，其中保肛术87例，占36.9％。随着技术的普及，保肛术的比例逐年增加。
双吻合器技术除了能显著提高低位结直肠癌吻合术的成功率外，还能明显降低术后吻合口漏的发生率，用双吻合器技术术后吻合口漏发生率为2.5％～5.0％，远较传统手工缝合的10.0％为低［4］，本组为4.6％。笔者体会如下因素易导致吻合口漏的发生：（1）吻合口张力偏大可能是造成吻合口漏的最主要原因之一，本组有2例患者矮胖，结肠系膜较短，吻合后张力偏大，未予重视，术后出现吻合口漏。充分游离解剖降结肠和结肠脾曲是降低吻合口张力最有效的方法。（2）吻合后切割圈不完整或中断亦可能是造成吻合口漏的重要原因之一，本组有1例吻合口漏可能与此有关，当时检查吻合口切割不完整并在相应部位缝合加固。（3）远近切端肠管的血运不良，影响愈合，本组有1例可能与此有关，因其吻合后肠管张力不高，吻合切割完整、顺利，但远端肠管游离相对较长，可能影响了远端血供。（4）术前肠道准备不充分，肠腔内清洁程度不够，易造成感染、腐蚀吻合口。（5）吻合器使用不当，包括型号的选择、吻合两端肠管的游离及吻合器使用的熟练程度等，都可能有影响。为避免吻合口漏的发生，笔者体会，应注意以下几点：（1）术前准备应充分，包括有效的肠道准备，改善可能影响吻合口愈合的各种不良因素。（2）术中严格遵循“无瘤”、“无菌”技术，防止肿瘤细胞残留及肠内容物污染盆腔。（3）术中注意保护远近端肠管血运，应充分考虑吻合时被吻合器切除肠管的长度，以防吻合口张力过大。（4）根据患者肠管粗细，选择适当型号的吻合器，成人一般选择31～34mm，并检查吻合器的完好性，充分扩肛，正确使用吻合器。本组吻合口漏发生率为4.6％，皆经术中留置双腔引流管引流、甲硝唑冲洗及全身抗感染、静脉营养等保守治疗2～4周痊愈。据此，笔者认为，无须常规行预防性造瘘术，以免增加患者的痛苦和经济负担。
双吻合器术后发生吻合口狭窄的比率，欧美等发达国家报道为6％～10％［5］。出现术后吻合口狭窄的原因可分为良性和恶性。良性狭窄原因：（1）术后发生吻合口漏，在漏愈合过程中瘢痕组织增生和收缩会造成吻合口狭窄。（2）术中吻合器的口径偏小或使用不当。出现吻合口狭窄只需直肠指检即可诊断。但必须强调的是首先要排除直肠癌局部复发和残留的可能性，必要时需进行活检或影像学检查，以免影响患者的预后。因此，为预防术后吻合口狭窄，应尽量避免上述因素。对于已有吻合口狭窄的病例，可通过扩肛、通便剂和增加食物纤维治疗。本组术后发生良性吻合口狭窄3例，占3.5％，其中，2例是由于吻合口漏所致，1例是由于选用吻合器口径偏小，均经手指扩肛、通便剂和增加食物纤维治疗能正常排便。
中低位直肠癌行保肛术最大顾虑是担心术后复发。直肠癌术后复发是导致患者死亡的主要原因，资料显示直肠癌根治切除术后的局部复发率为20％～35％，TME技术推广应用以来，使得直肠癌的局部复发率已降为5％～10％［6］。本组局部复发6例，复发率为6.9％，发生在术后6个月至2年内，其中4例属Dukes分期的C期，手术时已有淋巴结转移，3例改行Miles术，1例因冰冻骨盆行造瘘术。2例属Dukes分期的B期，1例改行Miles术，另1例因盆腔广泛转移行造瘘术。TME应用使得中低位直肠癌保肛成为可能。只要强调保肛术的原则和适应证，对有效预防中低位直肠癌术后局部复发和提高患者生活质量有重要意义。中低位直肠癌保肛术的基本原则必须遵循：（1）保证肿瘤的根治性;（2）术后肛门排便和控制功能良好，生活质量得到提高。中低位直肠癌能否实施保肛术主要取决于患者个体的具体情况，包括全身情况、肿瘤分化程度、浸润转移范围及肿瘤下缘距齿状线距离，下切缘的安全距离是决定能否保肛的主要原因。在中低位直肠癌的外科治疗中，只要遵循TME原则，低位前切除术（LAR）和腹会阴联合切除术（APR）手术方式对直肠癌的预后没有明显影响，但LAR患者的生活质量得到明显提高。行吻合器直肠癌前切除术安全性好，可增加中低位直肠癌保肛的可能性，对远期生存率无不良影响［6］。
近年来，行保肛术的病例不断增加，但仍注意术后局部复发的问题。临床上在选择保肛术时应做到既能达到提高患者生活质量，又能达到彻底切除肿瘤的目的，降低术后局部复发率，这些对提高患者术后5年生存率是至关重要的。必须强调保肛术不能依个人主观意愿，必须重视客观条件，综合考虑肿瘤部位、生物学行为及临床分期等因素，根据每例患者的具体情况来决定。
【参考文献】
1 郁宝铭.低位直肠癌外科治疗的新理念和发展趋势.中国实用外科杂志，2005，25（3）：129－130.
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作者单位：广东广州,南方医科大学附属江都医院普外科 510285 广东广州,南方医科大学附属珠江医院普外科