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首页医源资料库在线期刊中华实用医药杂志2009年第9卷第3期

带蒂大网膜在食管贲门癌食管胃吻合周围移植中的作用

来源:《中华实用医药杂志》
摘要:【摘要】目的探讨食管胃吻合口瘘的发生和有效的防治方法。方法198例食管贲门癌根治切除、吻合器行食管胃吻合术,其中游离胃大弯时尽可能保留部分大网膜,特别是无血管区之间的血管交通支,待吻合器成功行食管胃吻合后,将胃大弯余留的大网膜从吻合口后方向前方围绕固定但不相连成环。使吻合口周围增加了一道屏......

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【摘要】  目的 探讨食管胃吻合口瘘的发生和有效的防治方法。 方法 198例食管贲门癌根治切除、吻合器行食管胃吻合术,其中游离胃大弯时尽可能保留部分大网膜,特别是无血管区之间的血管交通支,待吻合器成功行食管胃吻合后,将胃大弯余留的大网膜从吻合口后方向前方围绕固定但不相连成环。使吻合口周围增加了一道屏障,亦增加了侧支循环,改善了吻合口的血运情况,另外网膜巨大的粘附作用使吻合口的缝隙迅速消失,促进了吻合口的愈合。 结果 有效预防了吻合口瘘的发生,本组手术病人198例,吻合口瘘4例(2%),经胸管引流、空肠造瘘、营养支持治疗后治愈。 结论 带蒂大网膜在食管贲门癌食管吻合口周围移植后能有效预防吻合口瘘等并发症的发生。

【关键词】  食管贲门 食管胃吻合口瘘 大网膜

 1  资料与方法

   本组198例,其中男142例,女56例;年龄25~83岁,平均62岁。通过钡餐(GI)、内镜和病理检查确诊,食管鳞状细胞癌141例,贲门癌57例。 按TNM分期,食管癌分别为Ⅱa 期64例,Ⅱb 期56例和Ⅲ期21例;贲门癌分别为Ⅱ期51例和Ⅲ期6例。198例均于全麻下左胸径路行肿瘤切除,采用CDH-25.5-28.5型吻合器引胃食管胃吻合术,外绕带蒂大网膜。包括胸内主动脉弓上、弓下和颈部吻合。术后8~12天恢复经口进食。严密观察围手术期并发症的发生及其转归。术后15~18天GI检查,了解吻合口情况。出院后定期随访或随诊,前6个月每月1次,以后每3个月1次,通过GI、内镜和病理检查,动态观察吻合口情况。

    2  结果

    2.1  术后结果  198例手术均恢复出院。198例进流食顺利,检查吻合口通畅,口径约1.5~2.0cm。

    2.2  其他术后并发症及其转归

    2.2.1  吻合瘘4例(2%),均于瘘后25天、28天、35天、46天愈合出院。

    2.2.2  反流性食管炎和吻合口炎  67例(34%),均发于术后,经检查确诊。其中23例反酸和灼痛症状明显,需要制酸剂和胃动力药治疗已控制症状。

    2.2.3  吻合口狭窄  49例(25%),检查发现反流和下端食管炎和吻合口炎存在,吻合口区钛钉无缺失,活检证实为炎症,无癌症复发。其中3例行胃镜检查即自行扩张才缓解症状,其他病例均自行进食。

    3  讨论

    3.1  带蒂大网膜移植的优点  食管无浆膜,而大网膜具有血运好,易粘附,面积大,易取材,游离度大,带蒂移植成活好,移植后即与吻合口等粗糙部开始粘连并很快粘附消灭了死腔,加之网膜具有极强的吸收功能,对吻合口周围的炎性渗出迅速吸收,增加了吻合口部免疫功能,促进了吻合口的愈合。

    3.2  吻合口瘘发生的原因及其防治  吻合口器行食管胃吻合术后吻合口瘘发生率国外报道为5.5%[1]、9.3%[2]和12%[3]不等,死亡率在50%左右[4~6],国内报告其发生率为2%~5%左右,其死亡率在30%~50%左右[7~9]。本组为2%,无死亡病例。吻合口瘘发生的原因:(1)营养因素。病人年老体弱、贫血、低蛋白血症,术前准备不充分,影响吻合口正常愈合。本组3例高龄患者,分别为76岁、79岁、81岁,进食梗阻相对时间较长,营养状况差,术后8天、10天、12天分别出现左侧气胸,24h胸管引出胃液样液体100~200ml,但无胸腔内积液,左肺复张好,经过有效胃肠减压、胸腔引流、空肠造瘘肠内营养,有效抗生素及支持疗法,均于3周后愈合。(2)吻合口血供不足,术中对食管和胃壁牵拉揉捏,造成黏膜下或肌肉小血管破裂,形成血肿;食管吻合端游离过长,周围组织剥离太多,损伤食管固有动脉;吻合过程中误缝食管和胃的营养血管;吻合口全层缝合时缝合太密,结扎太紧,影响吻合口血运。(3)吻合口缝合不全,黏膜对合不整齐;由于食管无浆膜,其断端黏膜回缩,食管和胃的吻合口径不等,悬殊较大,做吻合时,漏缝食管的某一处黏膜或胃黏膜缝合时稀疏,造成吻合口对合不齐,影响愈合。(4)吻合口张力过大,影响吻合口的愈合。(5)器械吻合时,撕裂食管肌层,造成钛钉外露和钉合不牢;食管残端荷包缝合欠佳,食管胃黏膜对合不全;缝合组织过多,超过圆形刀内容积,使多余组织嵌于待吻合的食管胃壁之间,造成组织切割不全和吻合器拔除困难,影响吻合口愈合。(6)局部因素。吻合口周围感染,胸腔积液浸泡吻合口,吻合口缝线感染、烂穿而形成吻合口瘘。(7)术后处理不当。术后没有及时有效地胃肠减压,使胃过度膨胀,吻合口张力加大;胸腔闭式引流不畅,肺未能及时复张,由残腔造成胸内感染,波及吻合口;术后过早、过量进食,亦影响吻合口愈合。本文1例患者因术后第6天拔除胃管,而饮生理盐水500ml,致病人呕吐频繁,最后导致吻合口瘘,经再次上胃管有效减压、胸腔引流、空肠造瘘、抗菌及支持疗法愈合出院。

 

【参考文献】
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7 黄国俊,吴英恺.食管癌和贲门癌.上海:上海科学技术出版社,1990,184.

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作者单位:443000 湖北宜昌,宜昌市二医院

作者: 2009-8-24
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