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【摘要】 目的 探讨针刺配合矫形鞋垫治疗跖腱膜炎/跟骨骨刺综合征的临床疗效。方法 将93例跖筋膜炎患者随机分为两组，治疗组用针刺配合鞋垫的治法，对照组用曲安奈德注射液20mg配2%利多卡因2ml局封疗法。结果 采用视觉模拟评定法（visual analog scale，VAS）测定治疗前后疼痛强度。经1～3个疗程治疗后两组疗效均明显，自身疗效对照差异有显著性（P<0.05），两组的显效率及有效率差异均无显著性（P>0.05），但半年后随访的复发率治疗组则明显小于对照组（P<0.05）。结论 采用针刺配合矫形鞋垫治疗跖腱膜炎/跟骨骨刺综合征与对照组有相同的短期疗效，而远期疗效则明显优于对照组。该法操作简单，无副作用，易于推广，易被患者接受。
【关键词】 跖腱膜炎 跟骨骨刺综合征 针灸 矫形鞋垫
Effect observation and analysis of treatment of 47 cases of plantar fasciitis and heel spur syndrome with acupuncture and orthosis
WANG Xue, LIU Qing-zhong, SUN Min-yan.Orthopedics & Traumatology's Hospital of Liwan District, Guangzhou 510140，China
【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of the treatment of plantar fasciitis and heel spur syndrome with acupuncture and orthosis.Methods 93 cases of plantar fasciitis and heel spur syndrome were randomly divided into two groups. The treatment group was treated with acupuncture and orthosis. The control group was treated with 20mg of triamcinolone acetonide injection and 2ml lidocaine of 2% for local block therapy.Results According to VAS, all the cases were evaluated the degree of pain before and after treatment. After 1 to 3 courses of treatment, both the groups had the obvious curative effect （P<0.05）. The rate of excellent and good had no significant difference between two groups （P>0.05）, but the relapse rate after half year was much lower in the treatment group （P<0.05）.Conclusion The treatment of plantar fasciitis and heel spur syndrome with acupuncture and orthosis receives the same shortdated curative effect as the control group does, but its long-dated curative effect is obviously better than that of the control group. The method has no side-effect, simple operation, easily to be spreaded and it is easily accepted by patients.
【Key words】 plantar fasciitis/heel spur syndrome; acupuncture; orthosis
据报道因足部疾患就诊的病人中约15%为跟痛症，而其中的73%由跖腱膜炎/跟骨骨刺综合征（plantar fasciitis/heel spur syndrome, PF/HSS）引起［1，2］，且多发于中老年人,女性发病率高于男性，可累及单侧或双侧，在行走时会给病人造成很大的痛苦［3，4］。自2005年6月—2008年5月，笔者采用针刺配合矫形鞋垫治疗跖腱膜炎/跟骨骨刺综合征，获得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 观察病例共93例，均为门诊患者，随机分为两组。治疗组47例，男13例，女34例；年龄47～69岁。对照组46例，男12例，女34例；年龄45～70岁。晨起步行5min后用视觉模拟评定法（visual analog scale ，VAS）［5］ 自测疼痛强度均＞5。两组患者性别、年龄、病程分布情况经统计学处理，差异均无显著性（P>0.10），具有可比性，见表1。治疗时间：最短6天，最长21天。随访时间：最短6个月，最长2年。全部病例均常规进行X线拍片和血液检查，排除新鲜软组织挫裂伤、骨折、跟骨囊肿、跖管综合征、高弓足、结核、痛风、风湿、类风湿性关节炎及肿瘤等。表1 两组性别、年龄、病程分布情况 注：经统计学处理，两组性别、年龄、病程差异无显著性（P>0.10），有较好的可比性
1．2 诊断标准 目前PF/HSS的诊断主要依靠病史和临床表现，暂未有统一的诊断标准。本病起病隐匿，发病缓慢，病人无创伤史，但可有过度运动或运动量突然改变史［6，7］。病人感觉足跟跖侧疼痛，呈烧灼样，痛点可偏外侧，但多偏内侧，或内外侧均有痛点。疼痛每于晨起时或休息一段时间后的头一两步最剧烈，经行走几步后疼痛减轻［6，8］，但随着白天活动的增多疼痛又逐渐加重［6，9，10］。典型的疼痛出现在步态周期的推进期［9］，上楼时疼痛可加重［11］，随着病程的发展任何负重活动都感到疼痛，患者不能跑跳［12］，长期站立的病人疼痛可放射至足弓［6］。检查时部分患者可见足跟部前内侧肿胀，常有足的生物力学异常征象，跖腱膜中央带（central band of plantar fascia，CBPF）止点相当于跟骨内侧结节及跖腱膜起点处有明显压痛［6，8，13］。X线检查，约50%病人可见跟骨结节跖侧有骨刺［13］，但对诊断本症无帮助，可用于排除跟骨囊肿或疲劳性骨折等［9］。B超及MRI检查可观察到跟骨骨髓水肿和跖腱膜增厚纤维化，跖腱膜内及周围脂肪组织有水肿或炎性渗出［11，14，15］ 。 Intenzo等［16］认为Tc-99m三相骨扫描对诊断跖腱膜炎有一定意义，跖腱膜炎时动态相显示患侧足跟充血,血池相显示跖腱膜表面血管增加，延迟静止相显示在跟骨的跖侧面呈局灶性浓集。组织学检查可见跖腱膜起点附近显著增厚，有明显的纤维化和慢性炎症反应［11，12］。
1.3 治疗方法
1.3．1 治疗组 患者取俯卧位，患足置枕垫上，采用30号的1.5寸不锈钢毫针，若跟痛偏内侧选腕踝针的下1进针，若跟痛偏外侧选腕踝针的下6进针，遵循腕踝针的针法原则，进针要快，而针推入要慢，不必捻针，注意要表浅，要松，要不引起酸、麻、胀、痛等感觉，若有阻力或有如上的感觉则表示针刺入太深，可稍退针后提表浅再插入。针推进皮下约1.2寸，针体自然垂倒并贴近皮肤表面。另外，采用30号的1寸不锈钢毫针，在内踝直下约2寸赤白肉际处进针，针体与皮肤成30°，针尖朝向痛点。进针完毕后，以进针点为支点，手捏针柄，左右摆动，使针体做扇形运动，类似浮针［17］的扫散动作，左右手可同时在两处进针点行扫散动作的针法。操作时间尽量长一点，一般在3min以上。留针10～20min后再行扫散动作的针法，然后分别用棉签压着针体，用手将针体弯曲成90°，分别或左右手同时捏者针柄做上下抖动及左右摆动的抖针［18］针法。留针约5～10min后再行抖针针法，术毕拔针。每天1次，7天为1个疗程，根据情况可歇3天再行治疗1个疗程。依照患者的脚码选择合适的跖腱膜炎专用矫形鞋垫，用于平常行走时配带。
1.3.2 对照组 药物组成及使用方法如下，取俯卧位，患足置枕垫上，显露术区，用龙胆紫在足跟底部（相当于跟骨结节处）最痛点标记定位（进针点）。常规消毒，无菌操作，用牙科5号针头抽取曲安奈德注射液20mg配2%利多卡因2ml，针尖方向与足的纵轴垂直，回抽无血即可行痛点封闭，7天1次，每次为1个疗程。两组均观察1～3个疗程。
1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差（〖x〗±s）表示，采用SPSS10.0进行数据统计学处理。自身及组间对比采用t检验，疗效比较采用卡方检验，P<0.05为差异有显著性。
2 疗效评价与治疗结果
2．1 疗效评价 治疗前后采用VAS测定疼痛强度，并进行自身及组间比较，VAS改善度≥70%为显效，30%～69%为有效，＜30%为无效，总有效率＝显效率＋有效率。所有患者随访半年以上。
2．2 治疗结果 治疗前两组VAS评分差异无显著性（P>0.05），治疗后两组疗效均明显，自身疗效对照差异有显著性（P<0.05），半年后统计复发率，见表2。表2 两组治疗前后各指标及疗效比较治疗组平均治疗9±3次；对照组中，治疗1次效果满意者8例，治疗2次效果满意者32例，需治疗3次效果满意者6例。对照组行痛点封闭后均出现不同程度的局部疼痛加重，持续5～10h后渐减轻，治疗组则无此类症状。治疗后两组的显效率及有效率均差异无显著性（P>0.05），但半年后随访的复发率则差异明显（P<0.05）。
3 讨论
3．1 发病机制 目前普遍认为PF/HSS的根本发病原因是足的生物力学机制异常。当足跟着地时其所承受的力很大，约为体重的2～3倍。分散这一力的关键是足的旋前机制［19］。在正常行进步态中，从足跟着地时的旋前力到全足着地中期至足趾离地时的旋后力，跖腱膜经历了由松弛到紧张状态的交替变换。全足着地中期跖腱膜张力增加，至足趾背伸推离地面时达最高峰。紧张的跖腱膜犹如弓弦维系着成拱形排列的足部诸骨［20］。因此，跖腱膜是维持纵弓的重要的静态结构。作用于纵弓上的力绝大部分由跖腱膜承受，特别是其跟骨结节内侧突起点处将承受最大的牵拉力［9］。旋前和旋后运动对足的功能至关重要，因为足承受载荷是通过特殊的解剖结构以非常精细的连续运动方式完成的［9］。异常的关节力学机制可能使步态周期中的旋前力延长，结果正常的载荷不能由主要的结构如骨和主要的韧带承受，而转由次要的结构如关节囊和次要的韧带承受［9］ ，则跖腱牵拉跟骨结节的力量在增大，而随年龄增长，足部肌肉、韧带力量在减弱，当跖腱膜承受了超过其生理限度的作用力时，这种反复长期的牵拉及年龄增长的因素，在起点造成轻微的撕裂伤，引起足底筋膜软组织水肿、浆液性渗出、纤维性增生，引起慢性无菌性炎症，使组胺类物质释放，刺激神经血管，出现局部肿胀、疼痛，导致跖腱膜炎 ［9，13，21］。在病理上发现跟骨结节跖筋膜起始部非常致密，这正是检查时最常发现的压痛点，这非常类似于肱骨外上髁炎（网球肘），而Wool Nough把这种足跟痛称之为网球跟［22］。Foremann和Green［23］通过解剖发现跟骨骨刺位于趾短屈肌和拇展肌附着点内而不是在跖腱膜内。跖腱膜悬吊于跟骨的下面,位于跟骨骨刺的跖侧。他们认为骨刺是足在异常旋前过程中为稳定自身所做出的代偿反应的结果。反复的微创伤引起骨膜炎，久而久之，出现钙化并最终形成跟骨骨刺。一般认为跟骨骨刺不是引起疼痛的原因［1，6，16，20，21，24～26］，仅当跟骨脂肪垫因老年或反复注射激素后萎缩时跟骨骨刺才可能引起疼痛［20］，或屈趾短肌止点炎症、水肿及其增生的骨刺导致足底外侧神经第一支神经卡压则会引起相应部位的疼痛［13、27］，以及骨刺方向与着力点成斜角时才会出现足跟痛［28］。
3．2 治疗原理 治疗组中所采用的针刺疗法属于浅刺针法，糅合了腕踝针法、浮针疗法及抖针疗法，所有患者经针刺治疗后，足跟疼痛立即得到不同程度的减轻，往往症状愈明显者，效果愈显著。有关专家［ 29，30，31］研究后认为，皮下疏松结缔组织是液晶状态，具有压电效应和反压电效应，有良好的半导体导电功能，当在穴位上针刺、捻针或浅刺后扫散、牵拉，可导致液晶状态的疏松结缔组织发生空间构型的改变，进而产生压电效应，释放出生物电，生物电到达病所时，产生反压电效应，进而改变细胞的离子通道，调动人体内在的抗病机制，抑制组胺类物质释放，减轻局部软组织水肿及浆液性渗出，从而迅速缓解病痛。在非病痛处针刺，符仲华［32］认为可以治疗疾病的原因在于引徕效应（Drawing effect）与趋病性循行。此外，符仲华等通过实验观察［33］，结果表明浮针针刺后，痛阈即刻提高。依照患者的脚码选择合适的跖腱膜炎专用矫形鞋垫，并嘱其平常行走时配带，是治疗PF/HSS的重要环节。鞋垫的特殊设计（见图1），可产生如下作用：（1）鞋垫材质的弹性和韧性较好，增加吸收震荡的能力，鞋垫穿着柔软舒适又给患者一个良好的心理暗示，帮助患者克服因足跟痛而不敢着地的不良心理。（2）跟部凹陷设计，可缓解足跟痛点的压力。（3）支撑内外侧纵弓，令足部的旋前和旋后运动更协调，使足部的载荷处于正常状态，因此，减轻了足底跖腱膜的张力，缓解疼痛。Bergmann［1］特别指出当PF/HSS为单侧，在使用矫形鞋垫治疗时，对侧正常足也应使用同样高度的矫形鞋垫，以防人为造成下肢不等长，进一步加重患足跖腱膜的牵伸。因此，无论患足是单侧还是双侧，都要求双足同时使用矫形鞋垫。此外，鞋垫主体材料为发泡海绵和Polyester，可清洗，不易产生异味，可放置于大部分类型的鞋子内，使用方便。
3．3 疗效对比与分析 注射皮质激素行痛点封闭，止痛效果立竿见影，令局部消炎消肿，但注药时较痛苦，该法短期效果满意，可远期效果不甚理想，且不宜多次注射，有引起跟骨脂肪垫萎缩和跖腱膜变性撕裂的可能，一般不超过2～3次。治疗结果表明治疗后两组疗效均明显，自身疗效对照差异有显著性（P<0.05），治疗后两组的显效率和有效率无明显差异，可半年后的复发率治疗组明显少于对比组。治疗组的治疗次数较多，但无注药后的疼痛加重期，治疗时亦无明显痛楚，对人体无任何副作用。由于患者在疗程结束后仍要求一直使用跖腱膜炎专用矫形鞋垫，这一方面让治疗生活化、简便化，患者的依从性也强；另一方面延续了治疗，巩固了疗效，正是复发率低的重要因素之一。这也体现了中国传统医学“未病先防，已病防变”的防治理念。
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作者单位：510140 广东广州,广州市荔湾区骨伤科医院 广东广州,广州市中医院