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首页医源资料库在线期刊中华实用医药杂志2009年第9卷第5期

手部皮肤脱套伤治疗综述

来源:《中华实用医药杂志》
摘要:【摘要】目的探索手部皮肤脱套伤的治疗。方法查阅手部撕脱伤或皮肤脱套伤相关文献,结合临床对手部皮肤脱套伤的治疗给予总结。结果与结论对于手部脱套伤的治疗应根据脱套的层次,脱套的皮肤是否可以回植等具体情况制定治疗方案。【关键词】皮肤脱套伤。...

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【摘要】  目的 探索手部皮肤脱套伤的治疗。方法 查阅手部撕脱伤或皮肤脱套伤相关文献,结合临床对手部皮肤脱套伤的治疗给予总结。结果与结论 对于手部脱套伤的治疗应根据脱套的层次,脱套的皮肤是否可以回植等具体情况制定治疗方案。

【关键词】  皮肤脱套伤;皮瓣;撕脱伤;手外伤

手是人的重要器官,是人日常生活和劳动的重要工具,所以在创伤中手外伤占到很大的比例,手部皮肤脱套伤多见于交通意外及工厂机械事故损伤,手指皮肤脱套伤是手外科中较为常见且严重的损伤。根据损伤的暴力不同,其组织撕脱的轻重程度也不同,轻者单纯皮肤撕脱,手掌、背腱膜完整;重者可连同肌腱、掌腱膜及指神经血管撕脱,并伴有关节、指骨的骨折甚或撕脱[1]。手的皮下组织比较疏松,并有一定的移动性,当手的皮肤受到强烈辗挫和撕裂时,容易发生皮肤连同其下的皮下组织发生潜行脱套或被撕脱,脱套或撕脱后常伴有血管、神经、肌腱及骨的裸露。治疗和处理如不及时或原则掌握不正确,易造成手部皮肤坏死、感染,术后的指掌体坏死、皮肤瘢痕挛缩[2],故治疗上有一定困难。通过阅读1999—2008年此方面的文献,同时结合临床经验,对近几年手部皮肤撕脱伤的治疗给予总结。

  1  历史回顾

  王树锋等[3]用五个组织瓣组合移植修复全手脱套伤伴五指缺损,设计并切取以足背动脉为蒂的携带拇甲瓣的足背皮瓣,修复手背、虎口及重建拇指,足背动静脉与桡动静脉吻合,大隐静脉与头静脉吻合。然后切取以第一、二趾足底总动脉为蒂的第二足趾游离移植再造示指,取得了良好的效果。同年李秋实等[4]采用“腹部双蒂真皮下血管网皮瓣修复手部”脱套伤,对19例手部脱套伤,急诊采用腹壁下动脉为蒂的薄皮瓣和腹壁浅动脉为蒂的薄皮瓣进行瓦合修复。随访1~3年,得出采用腹部双血管蒂真皮下血管网皮瓣修复手部脱套伤具有皮瓣移位后血循环好,抗感染力强,成活率高,修复后手外形美观,不臃肿等特点。2000年曾博龙等[5]用双侧胸脐皮瓣修复手部皮肤脱套伤,术后随访3~6个月,得出应用双侧带蒂胸脐皮瓣修复手部皮肤脱套伤,是一种新颖、安全、简单、实用的方法,为下一步伤手的功能重建提供了有力的基础。此法适合于创面巨大、受区血管受损、胸脐皮瓣血管变异、缺乏显微外科技术时应用。2001年曾林如[6]在“手皮肤脱套伤的治疗体会”文中谈到通过重建手指动、静脉,并吻合脱套皮肤和前臂皮肤深、浅静脉建立静脉回流后,将脱套皮肤回植的方法治疗全手皮肤脱套伤,术后全手外形、感觉恢复均较为满意。 2001年刘建龙等[7]将带旋髂浅血管或腹壁浅血管为蒂的髂腹股沟皮瓣的远端1/3~1/2修剪成带真皮下血管网薄皮瓣,修复除拇指以外的手部大面积皮肤缺损,取得满意的效果。2004年唐光耀[8]采用含真皮下血管网皮瓣原位复植治疗皮肤脱套伤15例取得较好的效果,指出该手术操作简便,疗程短,可减少瘢痕挛缩,促进肢体功能的进一步恢复。2004年崔庆元等[9]通过多平面吻合脱套皮肤的动、静脉及神经方法治疗手部严重脱套伤25例,效果满意。2007年沙德峰等[10]应用髂腹股沟单蒂分叶薄皮瓣对15例多指皮肤套脱伤患者进行修复,效果满意。指出该皮瓣适用于2指或3指的皮肤套脱伤。2007年刘翠凤等[11]根据手部皮肤逆行套状撕脱伤的损伤程度、逆行蒂部位及皮瓣缘出血等损伤特点,对手部逆行撕脱皮肤应用显微外科技术吻合动静脉及修成真皮下血管网皮瓣原位回植,取得良好效果。2008年任义军[12]用采用腹部随意管状皮管、带蒂胸脐动脉穿支皮瓣、带蒂旋髂浅动脉皮瓣、腹部皮瓣包埋等方法对非拇指的多指全指脱套伤治疗,取得良好效果。认为腹部皮瓣包括皮肤、浅筋膜、部分深筋膜和皮肤附属器官,质地良好,不仅耐磨,也为晚期手功能重建提供良好的皮肤覆盖,其具有移位安全、可靠、成活率高、供区隐蔽、不影响美观等优点。

  2  分析

  人类的高度智能,大部分能通过手显示出来。手不仅是劳动器官,也是情感表达的有力工具,还有语言的辅助作用,所以手外伤后保存手的形状及恢复手的功能相当重要。随着我国经济的发展,手外伤发生日趋增多,与全身创伤相比,虽不致命,却对患者的劳动能力构成严重威胁,给今后的生活造成一定困难。手指皮肤脱套伤是手外科中较为常见且严重的损伤。根据损伤的暴力不同,其组织撕脱的轻重程度也不同,轻者单纯皮肤撕脱,手掌、背腱膜完整;重者可连同肌腱、掌腱膜及指神经血管撕脱,并伴有关节、指骨的骨折甚或撕脱[1]。手的皮下组织比较疏松,并有一定的移动性。当手的皮肤受到强烈辗挫和撕裂时,容易发生皮肤连同其下的皮下组织发生潜行脱套或被撕脱。其特点是创面大、常合并有深部组织,如肌腱、神经血管及骨关节的损伤。因此对手脱套伤的治疗,关键是对撕脱皮肤血液循环的判断和对肢体的皮肤覆盖、防止感染、预防晚期瘢痕粘连、挛缩,最大限度地保留肢体功能。目前治疗脱套伤主要有以下方法。

    2.1  原位缝合  此方法应用于撕脱的皮肤有良好的血运,此情况一般撕脱的组织内含有毛细血管网。撕脱的皮肤红润,毛细血管反应良好,修剪组织边缘有出血,对此撕脱的皮肤组织可给予原位缝合。如观察撕脱的组织血运不良,静脉回流不畅,应该吻合可以吻合的动静脉血管。术后应该给予充分引流,防止残腔积血,注意给予保暖,同时应观察缝合的皮肤组织血运变化,如出现张力性水泡,应给予拆除紧张的缝合线,抽空水泡减压,肿胀严重应给予脱水、消肿等治疗(见图1-1、图1-2)。

    2.2  撕脱皮肤反取皮回植或全厚、中厚植皮  “反取皮回植”自国外于1939年首次报道获得成功,国内也有较多成功的报道,常见的有反取中厚皮回植法和全厚皮回植法,但具体采用反取中厚皮回植还是全厚皮回植目前还存在争议[13]。虽然断层中厚皮片也能有效的消灭创面,但对于手部远期效果来看,全厚皮比中厚皮片功能更满意。皮肤撕脱大部分是从深筋膜浅面撕脱或潜行剥离,皮肤的血液循环遭到严重破坏,加之暴力挫伤使血管网被广泛破坏,血管内膜破坏易引起血栓,堵塞微循环导致皮肤缺血缺氧,脂肪组织对缺氧耐受性差,容易引起肿胀、液化和坏死。全厚皮片是不带皮下脂肪组织的全层皮肤,含有表皮、真皮、皮脂腺和汗腺,成活后很少形成瘢痕,感染力强,耐磨,术后功能恢复良好,皮片成活率高的优点。对于创面上未见肌腱、神经、骨关节上外露,可将撕脱的皮肤切除脂肪层并修成全厚的筛状皮片回植。如果受区情况不良,止血不彻底或全身情况不允许,可先用生物敷料暂时覆盖创面,并将反取下的皮肤暂时放入0℃~4℃的冰箱内保存,延期回植,一般延期2~3天,不超过6天[14]。撕脱皮肤反取皮回植操作简单,可扩大植皮面积,减少皮肤张力,提高成活率,缩短愈合时间[3]。笔者的体会是若创面条件好,无骨质、肌腱及重要血管、神经裸露,同时晚期亦无需深部组织修复,均可优先考虑植皮术。取下皮片,修整好皮片,将皮片缝合于创面上,给予皮片上戳小孔,缓解皮肤张力,引流渗液及坏死组织,不留死腔,使皮片与皮床紧密接触,尚存的上皮细胞依靠在良好的皮床上渗透作用成活。当然通过邮票样植皮,断层中厚皮片也能有效地消灭创面,但对于手部远期效果来看,全厚皮比中厚皮片功能更满意。

    2.3  腹部皮瓣  对于大面积手部或手指皮肤撕脱,创面肌腱、血管、神经、骨质外露的病例,文献报道[15~17]腹部皮瓣仍是修复手部皮肤缺损并最大程度保留手功能的理想方法。腹部皮瓣包括皮肤、浅筋膜、部分深筋膜和皮肤附属器官,质地良好,不仅耐磨,也为晚期手功能重建提供良好的皮肤覆盖,其具有移位安全、可靠、成活率高、供区隐蔽、不影响 美观等优点。常用的腹部皮瓣包括:腹部随意皮管、以胸脐穿支为蒂皮瓣、以旋髂前动脉为蒂皮瓣以及腹部包埋皮瓣。根据受伤手指个数以及腹部皮肤的松弛程度等个体不同情况,选择不同腹部皮瓣,对于需要皮肤较少的手指选择腹部随意皮瓣即可,3个手指以上的脱套伤多选择含知名血管的轴型皮瓣修复。常以胸脐穿支为蒂的腹部皮瓣可根据手术需要,随意设计双叶或多叶皮瓣瓦和形成皮管以修复皮肤缺损(见图3-1、图3-2)。对于4指皮肤脱套伤,由于皮肤缺损较多,腹部皮管成形困难,采用腹部皮瓣包埋(见图5)。腹部皮瓣包埋时,于深筋膜下设计相同手指数的潜行隧道,将伸直位固定的手指置于皮下隧道,既有利于后期分指及皮瓣着床,又可防止皮下形成血肿。  术中应充分止血,防止皮瓣下形成血肿,尽量修复残存的指固有神经,以便皮瓣感觉重建。寿奎水等[18]认为手指固有血管神经束与皮肤一起被撕脱时,指骨血供即缺失,虽然指固有动脉存在但其背支供血也因创伤而不能完整地到达手指末节或中节远端,且在临床中可见伤指末节多在伤后数天变黑坏死,即使伤手埋藏在腹壁皮袋的病例,4~6周后也发现中末节指骨也呈坏死征象。故术中笔者切除手指末节并咬除中节指骨远端,以保证指骨成活,同时可用0.8 mm克氏针贯固定指骨,使手指指间关节及掌指关节呈伸直位且轻度外展,这样不仅可以稳定受损关节,而且使皮瓣与手指平整附着,不影响皮瓣血运及外观,而且轻度外展有利于后期皮瓣分指。分指、整形手术于皮瓣断蒂术后3个月以后分期进行,对于皮肤缺损的创面给以植皮(见图4-1、图4-2)。

    2.4  吻合血管的皮肤回植治疗手部脱套伤  手部皮肤脱套多为机械类损伤,其损伤的程度与当时所受的撕拉、挤压、滚轧力度有关。一般手背皮肤多从深筋膜浅面撕脱,手掌皮肤多从掌腱膜浅层撕脱,可伴有指动脉和指神经的损伤,但屈肌腱多保持完好。指(总)动脉多位于掌指关节平面,有时血管挫灭严重,清创后很难直接吻合,需移植血管修复,以恢复手指血运。指神经断裂较少,如有损伤,多为撕脱性抽出,断端呈马尾状,较难修复。有些撕脱皮肤早期尚有循环,此时如原位缝合,损伤的皮肤组织在伤后数日内发生坏死。其原因是手部腕关节以远,静脉瓣是由深静脉向浅静脉方向开放的,血液由深静脉向浅静脉回流[1],逆行撕脱的皮肤内动脉血供应减少与静脉回流被阻断,静脉血在撕脱皮肤的浅静脉内淤积,皮肤内的组织压力增高,皮肤肿胀又进一步压迫动脉,致使蒂部动脉少量的血灌注更加减少甚至消失,结果皮肤缺血坏死。所以在吻合损伤动脉和筋膜下静脉的同时,还必须吻合皮下浅静脉和掌、背动静脉穿支及彻底有效的引流,才能既保证了动脉供血,又保证了静脉回流通畅。在临床治疗中笔者体会到术中尽可能多的吻合皮下浅静脉和掌、背动静脉穿支及彻底有效的引流是手术成功的关键,但术后的综合治疗也是保证脱套皮肤和再植指体成活的重要组成部分。如无肌腱损伤,伤后3天即行功能锻炼,早期控制水肿及练习活动是打破恶性循环的重要方法。该法避免了多次反复取皮、植皮等多次手术的痛苦,并缩短了手术时间,大大降低了病人高昂的医疗费用;保留了原有皮肤的全层厚度,有弹性,感觉好,无瘢痕挛缩,外形美观,能更好的满足关节屈伸活动功能,是目前的治疗的最佳方案[19]。(见图2-1、图2-2)。

    2.5  皮瓣修薄成真皮下血管网皮瓣原位回植  对于部分撕脱的皮肤可以通过修剪成带有真皮下血管网皮瓣后回植。司徒朴等[20]早在1986年成功地将其皮瓣应用于临床,几年来该方法在修复手部软组织缺损方面已被广泛应用。将撕脱皮瓣修成带有真皮下血管网皮瓣后回植可提高皮瓣存活长度,由于各掌背动脉在指蹼处与指掌侧总动脉或其分支有恒定的吻合支,相互吻合形成皮下血管吻合支[21],因此逆行撕脱皮瓣的蒂部仍能提供部分供血。如撕脱皮肤无明显挫伤,其远端蒂在各指近侧指间关节的近侧、指蹼动脉未受损伤的逆行撕脱伤是本修复方法的最佳适应证。修成带真皮下血管网的皮瓣,其蒂部皮肤仍包含动脉的血管分支,蒂部血流灌注力仍较大。剔除了近端皮瓣大部分的皮下脂肪组织后,皮瓣变薄,减少组织代谢负荷,使真皮下血管网的皮瓣易与受区早期建立交通,确保皮瓣成活。该皮瓣存活后瘢痕较少,外观良好,耐磨,是治疗手部撕脱伤的好方法。手不同于其他部位,手部不仅只是消创面,更重要的是保留手指功能,同时又要考虑外观,所以对于手部大面积皮肤撕脱的病例,特别是多个手指皮肤完全撕脱的病例,在临床治疗中是难题。2004年薛丁山等[2]根据皮肤脱套的层次,将手部皮肤脱套伤分 4型 。根据撕脱的层次给予制定具体治疗方案。对于撕脱的皮肤有良好的血运,可给予直接缝合,缝合时应充分止血,充分引流。对于撕脱的皮肤血运不良,或无血运,皮肤、皮瓣上又能找到可以吻合的动静脉、神经,可通过显微技术吻合血管达到良好的治疗效果。曾林如[6]在2001年做过报道。此方法是治疗皮肤撕脱的最理想的方案,皮肤、皮瓣存活后,瘢痕较少,神经功能恢复良好,覆盖创面仍然是原来的皮肤,外观良好、耐磨。对于撕脱的皮肤无法重建血运的可能并且创面有筋膜覆盖,无血管、神经、肌腱、骨质外露,可选择全厚、中厚、邮票样植皮,皮源可对撕脱的皮肤反取皮,也可在腹部取皮。全厚、中厚、邮票后外观相对满意,手术操作简单,缺点是感觉功能不良,皮肤相对不耐磨。对于创面较好的,笔者主张全厚植皮。对于撕脱的皮肤无法重建血运,创面又达不到植皮要求,可采取皮瓣修复或腹部包埋二期植皮。常用的有腹部随意皮瓣、胸脐皮瓣、瓦型皮瓣、组合皮瓣等。腹部包埋后取出植皮治疗后外观不良,并且指尖上植皮是个难点,植皮后不耐磨,关节功能恢复不良。皮瓣修复术后皮肤耐磨性要比植皮强,但是常需要二期分指,治疗时间长,需要多次手术,且外观臃肿,手指活动功能不良,皮瓣感觉功能不良。所以对于此类的伤情,治疗起来非常困难。目前治疗手部皮肤撕脱伤仍处于探索、创新阶段,相信在以后能有更好的方法治疗此类伤情。

【参考文献】
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19 崔庆元.中华实用医药杂志,2005,9(21):1921-1924.

20 司徒朴,陈杰,陈金火,等.暴露真皮下血管网的带蒂皮瓣.第一军医大学学报,1986,6(1):60-61.

21 丁自海,裴国献.手外科解剖与临床.济南:山东科技出版社,1993,493-501.

(编辑:石 岚)


作者单位:610000 四川成都,成都军区机关医院显微外科中心

作者: 2009-8-24
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