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【摘要】 目的 探讨T2期膀胱癌保存膀胱的根治方法。方法 采用手术（电切或部分膀胱切除）加化疗（全身化疗或膀胱灌注）和全膀胱放疗的综合模式共治疗T2期膀胱癌5例。结果 随访1年全部存活，肿瘤局控100%，且急性毒副作用和远期毒副作用均较轻。结论 采用手术加化疗加放疗的综合方式治疗T2期膀胱癌可以保存膀胱，近期疗效良好，毒副作用可以接受。
【关键词】 膀胱癌；膀胱部分切除；电切；化疗；放疗
Organ preservation by combined modality treatment in bladder cancer
YAO Wei-qiang, ZHANG Shi-lin, YAO Xu-dong, et al.Cancer Hospital of Fudan University, Shanghai, 200032, China
【Abstract】 Objective To study the management of muscle invasive bladder cancer with organ preservation by combined modality.Methods Using combined surgery, chemotherapy and radiotherapy, 5 cases of muscle invasive bladder cancer were treated to organ conservation.Results One-year tumor control and survival rate were 100%, the acute and delay side effects were acceptable.Conclusion This combined modality for the management of muscle invasive bladder cancer to organ conservation is reasonable.
【Key words】 bladder cancer; TURBT; electricity cut; chemotherapy; radiotherapy
膀胱癌侵犯肌层（T2期）的标准治疗方式为膀胱全切除术［1］。但膀胱全切除对患者生存质量影响巨大；此外一些高龄患者无法耐受膀胱全切除术。针对上述情况国外积极开展了T2期膀胱癌采用手术（电切）加放化疗的综合治疗手段以保存膀胱又达到根治的目的。国内因多种原因目前尚无法系统开展这一研究工作，近年来笔者借鉴国外的上述方法，对T2期膀胱癌尝试开展了保存膀胱的综合治疗工作，现将初步结果及近期疗效报告如下。
1 材料与方法
5例病例均经手术切除后病理证实，其中2例为移行细胞癌，2例为高级别尿路上皮细胞癌，另1例为乳头状上皮细胞癌。2例行经尿道内镜切除术（TURBT），3例行部分膀胱切除术。2例术后行4个疗程的全身化疗（顺铂+健泽即GC方案），另3例行膀胱灌注化疗至少4个疗程（表柔比星单药灌注）。
放疗在术后化疗后进行。放疗前行常规胸部CT扫描、腹部B超检查、盆腔CT扫描、全身骨ECT扫描以排除全身转移。放疗采用6MV高能X线，均采用三野照射技术（一前野加二侧野，二侧野加30°楔形板），行全膀胱照射，常规分割，每天200CGy，总剂量5000～6000CGy。放疗前、中、后分别检查血常规、尿常规，并记录泌尿道和消化道急性反应。放疗结束后每6个月行膀胱镜检查以跟踪肿瘤控制情况，同时行ECT、CT、B超检查以了解有无淋巴转移和全身转移。放疗对血液系统、泌尿、消化道急性毒副作用以及对膀胱的后期反应均参照RTOG的标准评价。
2 结果
5例病人均顺利完成预定的化疗和放疗方案，随访均已满1年，未发现局部复发或全身转移。全部5例病人在放疗过程中未发现血液系统毒性反应；4例均出现Ⅰ度的膀胱尿道反应即有尿频、尿急、尿痛；3例出现Ⅰ度的消化道反应即有轻度腹泻或大便次数增多。随访1年后4例病人均未有明显的膀胱后期反应，但1例病人出现每月有1～2次的尿血，经多次膀胱镜检查，证实为黏膜损伤出血，但无肿瘤复发。见表1。表1 5例膀胱癌患者一般临床资料及治疗结果
3 讨论
如何不降低疗效、甚或提高疗效又尽可能减少毒副作用、提高生活质量是现代肿瘤治疗的中心问题。T2期膀胱癌在保存膀胱的前提下不影响肿瘤控制率是国外目前研究的热点之一。以美国和德国为代表的治疗方式是：首先以TURBT尽可能完全切除肿瘤，然后行同步放化疗，放疗结束后再行两个疗程的化疗。其化疗方式均为全身化疗，药物以顺铂为主，或加5-FU，或加健泽［2］。放疗也采用全膀胱照射，剂量全膀胱至60Gy左右，部分病人再缩野加量至65Gy。目前采用这一综合治疗方式其5年生存率已十分接近于全膀胱切除术式（分别是50%和65%左右）［3］，但因保留了膀胱而大大提高了生存质量，并使部分因各种原因无法耐受全膀胱切除术的患者获得了根治疗效的机会。国外因为TURBT技术比较成熟、普及，故均采用TURBT术式；化疗则均为全身给药。但我国实际情况是TURBT术式开展的比较有限，且对一些肿瘤较大、侵犯肌层较深的膀胱癌TURBT术有局限性，故我们选择部分患者采取部分膀胱切除的术式。其次，选择化疗方案时也考虑到高龄患者耐受性差而部分改采膀胱灌注的给药方式。在制定膀胱照射技术和剂量时，考虑到病人年龄和已经使用了化疗的情况下，没有追求过高的肿瘤剂量，即满足全膀胱50～60Gy。至于缩野加量技术，由于膀胱的充盈度和每天的位置情况均不一样，如何缩野和位置固定目前国内尚无统一的标准，故在开展该项课题时暂时放弃了缩野加量技术，但正在对此一问题进行相关的临床研究，将在以后加以总结报告。值得注意的是本文5例患者中，有1例全膀胱肿瘤剂量达到60Gy并加用了全身化疗的情况下，出现了膀胱的后期反应，但程度并不重，仅Ⅰ度。而其余4例均没有出现后期反应，这提示我们在全身化疗的情况下，全膀胱照射剂量应控制在60Gy左右。至于疗效，由于笔者的随访期较短，仅能取得一年肿瘤局控率和一年生存率，均为100%，远期疗效有待进一步观察。总的看，本文中所采用的手术+化疗+放疗的综合治疗模式对T2期膀胱癌保存膀胱的治疗在临床上是可行的，治疗的近期毒性和远期毒性反应也是完全可以接受的，这为今后进一步开展此项工作打下了良好的基础。
【参考文献】
1 Cookson MS. The surgical management of muscle invasive bladder cancer. Seminars in Radiation Oncology,2005,15:10-18.
2 Rodel C,Weiss C, Sauer R. Organ preservation by combined modality treatment in bladder cancer, the European perspective. Seminars in Radiation Oncology,2005,15:28-35.
3 Hussain SA, James N. Management of muscle invasive bladder cancer-British approaches to organ conservation. Seminars in Radiation Oncology,2005,15:19-27.
（编辑：黄 杰）
作者单位：200032 上海，复旦大学肿瘤医院放疗科（△泌尿外科）