限制性液体复苏在创伤失血性休克中的应用进展

【关键词】  限制性液体复苏 创伤失血性休克

无论在平时还是战时，创伤失血性休克(英文全称HTS)都是一种常见的临床危急综合征。全球每年的创伤约有20%因创伤未能得到及时的救治而死亡[1]。传统对创伤失血性休克的治疗，多认为应该积极进行快速、大量的液体复苏，迅速恢复有效循环血容量。但该复苏方案多以出血已控制的休克模型为基础，在院前出血未控制的情况下，早期大量输液可以使凝血因子稀释，破坏已经形成的血栓，从而加重出血，甚至增加死亡率和并发症。因此近年来，国内外对此开展了一系列研究，提出了限制性液体复苏的新概念[2]。限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一个较低水平的范围内，直至彻底止血。目前关于限制性液体复苏的基础研究比较深入，多项研究证实:早期限制性液体复苏使机体维持较低水平的血压，可减少出血量，减轻酸中毒，避免过分扰乱机体一系列的代偿机制和内环境，改善预后，可减少创伤后各种并发症的发生，从而减少了后期病死率[3～9]。现就限制性液体复苏的应用进展综述如下。

　　1 限制性液体复苏的动物实验基础

　　对限制性液体复苏的病理生理和机制研究最初起源于动物实验，王钦存等[10]将大鼠制作为标准脾脏损伤+切断脾中部一动脉分支而成的重度未控制出血性休克模型，休克后依据维持平均动脉压(MAP)的不同随机分为40、50、60、80和100mmHg组和假手术组，当MAP降至40mmHg时开始应用平衡盐液复苏，分别维持上述相应的MAP，45min后结扎止血，再应用平衡盐液+全血(2：1)复苏，使MAP尽量维持在100mmHg，2h后停止输液，观察4h。在不同时段抽血样送检，测定血乳酸(BL)、碱缺失(BE)和血细胞比容(Hct);于4h时取少量肝组织测定组织血流量、ATP酶、丙二醛(MDA)和总抗氧化能力(TAOC)。结果随着维持MAP的增高，血Hct、肝组织ATP酶、TAOC和组织血流量逐渐降低， 而MDA、BL和BE却逐渐增高。结果显示在出血未控制条件下，限制性液体复苏可以防止血液过度稀释、提高肝组织的血液灌注、改善微循环、减轻酸中毒和降低对肝组织的脂质过氧化损伤，进而提高了复苏效果。陆远强等[11]利用相似的动物模型研究后也发现：与传统输液相比，限制性液体复苏能更好地稳定血流动力学，从而稳定了心、肝、肾、肠等重要组织器官的灌流，改善组织缺血状况，降低未控制性失血性休克的死亡率，改善预后。

　　2 限制性液体复苏适当的液体种类

　　目前，临床上常用于复苏的液体主要有晶体液和胶体液两大类，晶体液包括生理盐水、林格液、乳酸林格液及高渗盐液等;胶体液主要有右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉、白蛋白和血液制品等。

　　2.1 7.5%高渗NaCl溶液 7.5%氯化钠高渗溶液可产生相当于正常血浆渗透压的8倍的压力，输入血管后产生的渗透压梯度使组织间液、细胞内液迅速向血管内转移，导致血容量扩张，有效循环血量迅速增加;高渗状态还可使肿胀的血管内皮细胞收缩，毛细血管内径恢复正常，舒通微循环减轻心脏的前后负荷，改善组织灌流，是逆转失血性休克的关键环节。张吉新等[12]研究证实限制性液体复苏治疗，特别是应用7.5%高渗氯化钠能减少未控制出血的HTS患者MODS和ARDS的发生率，提高其治愈率。赵中江等[13]也通过临床证实了小剂量高渗盐水复苏可以减轻创伤性未控制失血性休克的并发症及死亡率，值得临床推广。彭祝军等[14]研究证实早期应用高渗盐水能降低重度颅脑损伤并创伤失血性休克患者的病死率，改善预后。

　　2.2 高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液(高渗盐复合液HSH) 高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液是经过反复试验筛选形成的氯化钠与羟乙基淀粉40重新组合的一种新型抗术中失血性休克的药物。其作用机制是利用高渗脱水等原理使休克的病理生理状态得到改善。张会英等[15]通过对术中失血性休克病人进行高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液静脉给药治疗，观察其肝、肾、凝血功能，电解质及血常规的变化，结果显示在治疗期间未见实验室指标有明显异常的改变;朱红军等[16]通过实验研究也证明了高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液对于HTS患者是安全、有效、可靠的。能改善病人的休克状态，赢得抢救的时间，继而配合使用其他治疗，能提高休克病人的抢救成功率。肖接承等[17]动物实验证实了高渗盐复合液是目前用于严重胸部创伤抗休克治疗效果较好的复苏液，而且对肺组织炎症反应还具有一定的抑制作用。

　　2.3 羟乙基淀粉(HES) 羟乙基淀粉是一类由支链淀粉衍生出的高相对分子质量复合物，属于大分子质量胶体液，与晶体液相比，它在血管内存留时间相对较长，能产生较高的胶体渗透压，吸引血管外液体进入血管内，有效维持循环容量。李涛等[18]通过不同分子质量的HES对失血性休克的模型大鼠的作用，观察其平均动脉血压、血流动力学和血气指标的影响，同时观察存活时间和24h存活率，并以万汶和贺斯作为对照。结果显示不同相对分子质量的HES均具有明显抗失血性休克作用，其中以HES200效果更明显。

　　2.4 参麦注射液 参麦注射液于1992年被列为首批全国中医院急诊科必备的中成药，能升高血压、改善心肌代谢、增加心肌能量贮备、提高机体耐缺氧能力以及加强心肌的收缩力。申五一等[19]通过临床实验验证了在液体复苏过程中加用参麦注射液能有效提高休克患者的液体复苏效果、提高血氧饱和度，有利于创伤性休克的复苏，是一种安全有效的辅助治疗药物，可以从多个环节改善和逆转创伤性休克的进展，尤其适合休克早期限制性液体复苏。 复苏治疗时选择晶体还是胶体之争已持续30多年，但基本观点没有改变，主张晶体液复苏的理由是费用低，能纠正脱水和低钠血症，扩充细胞外液的数量，有良好的肾功能保护作用，一般无不良作用;反对理由是晶体液扩容效果差，半衰期短，需大量输液，可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分过度稀释，增加肺水肿、出血等并发症的发生率。赞成胶体液的理由是胶体在血管内扩容能力强，停留时间长;反对理由是胶体液可降低肾小球滤过率，抑制凝血和免疫功能，有一定的变态反应发生率。因此，目前主张联合应用，并根据病情调整比例[20，21]。

　　3 限制性液体复苏的终点实验室评价指标

　　多项临床研究和实验研究已经证明限制性液体复苏在失血性休克中的优势，但是在临床使用时必须确定限制性液体复苏的终点指标以指导失血性休克的治疗，以下为目前常用的复苏终点评价指标。

　　3.1 血乳酸(BL) 血乳酸是体内无氧酵解的产物，正常值为1.5～2mmol/L，其水平的高低可以直接反映休克的严重程度，有效地指导复苏，客观地判断预后，它作为复苏终点指标优于平均动脉压与尿量。方国美[6]所进行的病例研究显示，限制性液体复苏组和常规液体复苏组在复苏后24h、48h血乳酸达正常标准的例数，前者明显多于后者(P<0.05)，而且前者的ARDS和MODS的发生率也显著降低。因此动脉乳酸正常化是目前为止最好的确定复苏终点的指标之一。

　　3.2 碱缺失(BE) 碱缺失可反映组织低灌注时乳酸等无氧代谢产物的水平，能便利且敏感地反映组织低灌注的程度和持续时间，正常值为+3～-3mmol/L。碱缺失的测定可评价休克的严重性与复苏的完全性;其加重大多与进行性出血有关，随着BE负值的增加，并发症率及死亡率上升。因此碱缺失也是目前作为复苏终点比较理想的指标之一[22]。

　　3.3 胃黏膜pH值 pH是反映胃肠黏膜缺血、缺氧及循环变化的敏感指标，其正常值为7.38±0.03，若pH<7.32时，表明组织低灌注和氧合障碍。近年研究发现，组织局部氧代谢监测对指导复苏意义更大，并认为pH可作为检验复苏是否有效的重要指标，且对复苏后的并发症有预警作用[6]。在创伤失血性休克患者出现MODS之前，往往存在内脏低灌注，有时全身监测指标已恢复正常，而pH仍处于较低状态(即为隐性休克)。所以pH值是发现隐性休克和MODS的重要指标，我们可以根据pH值的变化，采用适当的液体复苏和血管活性药物，以便及时发现并纠正隐性休克和MODS。

　　3.4 混合静脉氧饱和度或中心静脉血氧饱和度(SVO2或SCVO2) 这两项的变量也是组织氧利用的一个良好标志，其值达70%可作为复苏的终点[6]。它可通过肺动脉漂浮导管采右心房血进行检测，但若病人无漂浮导管时，可通过中心静脉导管测量SCVO2，它与SVO2有较好的相关性。在判断病情上，比血乳酸浓度监测更灵敏、更早、更有意义。 总之，大量的实验医学和临床医学均证实了限制性液体复苏在创伤失血性休克急救中的价值，该方法既对血压进行了干预，保证了组织器官有效的血流灌注，又可避免血液过度稀释所致的并发症，从而提高生存率。在创伤失血性休克的救治中，何种情况下需要行限制性液体复苏以及持续多长时间一直是很多学者关注的问题，但目前尚未制定统一的液体复苏指南，还有待于进一步的探讨。当然，“尽快处理”也是限制性液体复苏所强调的，要严格掌握时间窗，不宜超过1h[8]。其抢救最有效的手段是尽早手术止血，随后充分液体复苏，恢复有效血容量，改善低灌注状态。

【参考文献】
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作者单位：231300 安徽舒城，舒城县人民医院