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【关键词】 胃癌 淋巴结转移 临床病理
胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤，淋巴结转移情况是影响其预后的最主要因素之一[1,2]。虽然无胃周淋巴结转移的患者预后优于存在转移者，但仍有相当一部分患者死于肿瘤复发。基于此，本文对胃癌淋巴结转移阴性患者的临床病理特征及其预后进行分析和探讨，以期为临床制订治疗计划及判断预后提供可靠指标。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1993年1月—2003年1月10年间本科收治的胃癌患者共553例，除外同时患有其他恶性肿瘤的患者3例，临床病理资料不全或丢失的患者27例，术后1个月内死亡或死于其他疾病的患者26例，本研究共入选患者497例，其中男350例，女147例，男女比例为2.38：1;年龄28~90岁(平均57.8岁);随访率为95.8%，随访期限为0~91个月。
1.2 观察方法 采用回顾性的队列生存研究方法，以性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤部位、浸润深度、大体分型、生长方式、组织分型、脉管受侵程度、淋巴结清除方式等10项可能影响胃癌预后的因素作为观察指标，对比分析了胃癌淋巴结转移阴性及阳性患者临床病理资料及术后生存情况。所有标本切除后，由临床医生完成各组胃周淋巴结的摘取，送检至病理医生，由至少两位高年资病理医生完成术后病理分析，具体参照JAGC第二版的胃癌指南完成[3]。
1.3 统计学分析 用SPSS13.0软件对所有数据进行统计分析。各组资料构成比的比较用χ2检验，比较连续变量用t检验，用K-M法计算生存率，绘制生存曲线，生存率的比较用LOG-RANK检验，对可能影响预后的因素行COX多因素分析，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 临床病理资料分析 497例胃癌患者临床病理资料见表1，其中胃癌淋巴结转移阴性患者171例，占34.4%;阳性患者326例，占65.6%。两组患者在 肿瘤大小、肿瘤部位、浸润深度、大体分型、生长方式、组织分型、脉管受侵程度、淋巴结清除方式等方面差异有显著性(P<0.05);而性别、年龄则差异无显著性。表1 胃癌淋巴结转移阴性患者与阳性患者的临床病理资料对比
2.2 预后分析 无淋巴结转移组中位生存期和平均生存期分别为77个月、62个月，有淋巴结转移组分别为41个月、29个月。组间累计生存率的比较经LOG-RANK检验，差异有显著性(P<0.05)，生存曲线见图1。应用COX多因素风险比例模型分析淋巴结转移阴性患者的预后影响因素，带入模型的临床病理因素有性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤部位、浸润深度、大体分型、生长方式、组织分型、脉管受侵程度、淋巴结清扫方式、结果见表2。影响淋巴结转移阴性患者的独立预后因素为肿瘤浸润深度(相对危险度RR=3.36,P=0.003)，以及淋巴结的清扫范围(相对危险度RR=5.012,P=0.001)。 表2 COX模型分析影响淋巴结转移阴性患者的预后因素
2.3 淋巴结清除范围与肿瘤浸润深度的关系 为了详细阐明淋巴结清扫范围对淋巴结转移阴性患者预后的影响，按照肿瘤浸润深度的不同分别对患者行生存分析，当肿瘤浸润至黏膜及黏膜下层(T1)或肌层(T2)时，对淋巴结转移阴性患者行D1或D2淋巴结清扫术，对患者预后没有影响(P>0.05)。而当肿瘤浸润达T3及T4期时，行D2淋巴结清扫术患者预后优于行D1淋巴结清扫术者(图2：T3期，P=0.047;图3：T4期，P=0.001)。
3 讨论
胃癌淋巴结转移的发生率较高，文献报道为54%~72%[4~8]，本组研究中淋巴结阳性患者占65.6%，阴性者占34.4%。胃癌淋巴结转移阴性患者预后显著优于阳性患者，其5年生存率分别为81.2%和34.4%。本研究发现淋巴结转移阴性患者肿瘤多位于胃的中下部，浸润深度多局限于黏膜层及肌层，组织分化程度以分化型为主，发生淋巴管及血管浸润的几率低，这与Bruno和Park的研究结果一致[6，7]。研究各临床病理因素与预后的关系，发现影响淋巴结转移阴性患者预后的独立因素是肿瘤浸润深度和淋巴结清扫范围。 胃癌淋巴结的清扫范围一直是东西方外科医生争论的焦点，在亚洲国家D2淋巴结清扫术是胃癌的标准根治手术，但淋巴结转移阴性患者的预后很好，是否对这部分患者均行D2淋巴结清扫术，还有待商榷。本研究按照肿瘤浸润深度的不同分别对患者行生存分析，发现对T1、T2期的患者行D1或D2清扫术，对其预后差异无显著性;而当肿瘤浸润超过浆膜层时，行D2清扫术的患者预后好于行D1清扫术的患者，与国外的相关报道基本一致[7,9] 。以上结论为临床上进行缩小范围的淋巴结清扫术提供了依据，但若要准确掌握缩小手术的指征，则需术前或术中掌握患者的淋巴结转移情况，胃癌前哨淋巴结活检技术的开展为其提供了可能，目前前哨淋巴结活检技术预测T1、T2期胃癌淋巴结转移程度的准确性已达90%左右，并初步应用于临床[10，11]。 脉管受侵程度通常被认为是影响胃癌淋巴结转移阴性患者的另一个主要预后因素，脉管受侵阳性的患者易于发生肿瘤淋巴系统的复发，故预后较差[5，12]，但本研究并未发现其与患者预后有显著相关性，造成这个结果的原因可能有两个：第一，本医院的病理中心采用常规的HE染色而并未采用免疫组化(抗Ⅷ因子，抗CD31)等特殊方法鉴定脉管浸润情况，可能导致检出率下降。第二，依照日本的脉管浸润判定标准与西方标准并不完全相同，可能造成了误差。
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作者单位：116100 辽宁大连,大连市金州区第一人民医院