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【关键词】 2型糖尿病 自主神经病变 血糖控制
糖尿病自主神经病变是糖尿病常见并发症，文献报道，患病率17%～78%不等。具有起病隐匿，病情逐渐进展，甚少自行缓解，可先于糖尿病症群发生等临床特征，可广泛累及全身各系统，尤其心血管植物神经病变，可引起无痛性心肌梗死、心脏猝死、严重心律失常等使患者死亡率增加，高血糖的纠正对自主神经病变的发展有一定的控制及延缓作用，但临床上发现一些血糖控制较好的糖尿病患者也可出现自主神经病变。为此分析2型糖尿病血糖控制良好者与健康对照者的心脏自主神经功能的关系，并进一步了解血糖控制对心脏自主神经改变的影响。
1 临床资料
随机选取2007年8月—12月在院内体检和住院的糖尿病患者2000例(WHO诊断标准)，凡有高血压、心肌梗死、心律失常等影响自主神经病变的患者除外，近2周未服用阿托品、心得安等影响自主神经功能活动的药物。将所观察的2型糖尿病患者按血糖控制的程度好、中等、差分三组，第一组空腹血糖(6.0mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)<7.0%,第二组空腹血糖在6.0～7.8mmol/L之间HbA1c7.0%～9.0%之间，第三组空腹血糖>7.8mmol/L,HbA1c>9.0%(以第10版《内科学》为准)，2型糖尿病患者中男26例，女8例，平均年龄60.3±10岁。平均体重指数(BMI)为22.5±2kg/m2。正常对照组为非糖尿病，非心脏病的体检人群，空腹血糖均<6.0mmol/L，HbA1c在4%～6%之间，无心律失常病史，无糖尿病家族史，心电图检查基本正常，近2周未服用影响心率及心律的药物。男15例，女15例，平均年龄63.1±11岁，BMI为23.1±4.1kg/m2,2型糖尿病各组与对照组的性别，构成年龄差异均无显著性。测试者平卧休息5min，待心率、呼吸平稳后，行常规12导心电图检测，随后以传统心电图进行心脏自主神经功能测定，检测项目包括表示副交感神经功能的深呼吸心率差，30：15比值，S:L1比值，表示交感神经功能的卧立位血压差，S:L2比值，空腹血糖测定，用葡萄糖氧化酶法，HbA1c测定用微柱层析法。
2 结果
将2型糖尿病血糖控制好组分别与正常对照组，血糖控制中等组及血糖控制较差组进行比较，与对照组相比，血糖控制好组的心率差(14.67±5.45)，S：L1比值(1.22±0.096)显著低于对照组的心率差(18.17±4.4)及S:L1比值(1.27±0.07)，P<0.05,其余数值均较对照组低，但无显著意义。与血糖控制中等组相比，后者的心率差，30：15比值方面亦显著低于血糖控制好组，P<0.05，与血糖控制差组相比，后者的心率差显著低于对比组，P<0.01，其S:L1比值：30：15比值，卧立位血压差，S:L2比值均显著低于血糖控制好组，P<0.05。
3 讨论
2型糖尿病患者血糖升高，可以引起自主神经病变，这是由于：(1)当2型糖尿病患者组织中葡萄糖大量增加时，使醛糖还原酶激活，葡萄糖被还原成山梨醇，然后被山梨醇脱氢酶氧化为果糖，由于山梨醇、果糖不易降解和透过细胞膜，因而导致神经组织中山梨醇和果糖聚集，使细胞内渗透压增高，引起神经细胞肿胀和纤维变性，最后导致神经阶段性脱髓鞘。(2)因葡萄糖的结构与肌醇非常相似，所以在高血糖的情况下，葡萄糖能竞争性地抑制神经组织摄取肌醇，使神经组织的代谢、功能和结构发生异常，神经传导速度减慢。(3)血糖与蛋白质结合形成糖基化产物，这一反应不需酶催化，其速度与血糖浓度成正比，因此，高血糖时可形成大量的糖基化终末产物，堆积于血管壁可使管壁增厚、管腔狭窄，导致神经的缺血缺氧性损害。(4)能量、钙代谢和耗能氨基酸摄取异常使慢速轴浆运输障碍。(5)糖尿病时，神经外膜与神经周围血管之间形成广泛的短路造成血液分流，促使神经缺血再加上血液流变学异常，红细胞聚集及血浆脂蛋白增加所致的高粘滞状态，导致神经微血管的血流减慢，加重神经组织的缺血缺氧。(6)另有报道氮氧化物和前列腺素生成抑制，亦可导致神经缺血缺氧，血流降低，神经传导速度减慢。本组资料2型糖尿病患者血糖控制好组与控制中等组，心率差，30：15比值差异存在显著性，与控制较差组比较心率差，30：15比值，S：L1比值，卧立位血压差S:L2比值差异均存在显著性，说明随血糖升高，自主神经损害越严重，神经调节功能越差，上述各种差值及比值均会减小，患者最终形成固定心率，这是糖尿病心脏病引起猝死的原因之一。另去除血糖升高的因素后，即血糖控制好组与正常对照组相比心率差，S:L1比值差异亦存在显著性，说明2型糖尿病患者中除血糖因素外还有其他引起自主神经病变的因素存在，但血糖的控制对自主神经病变的发生与发展具有重要意义。本组资料显示，随血糖控制程度的不佳，2型糖尿病患者总是先出现心率差，S:L1比值或30：15比值的异常即首先出现副交感神经受损，其原因是由于副交感神经节前有髓纤维长，山梨醇增高引起自主神经缺血缺氧，副交感节前纤维为B类纤维对缺氧更敏感，而交感纤维为C类纤维对缺氧有一定耐受性，再者心脏副交感纤维长于交感纤维。长的纤维更易于受损，若2型糖尿病患者交感纤维易受损，说明自主神经病变已为较晚期。
【参考文献】
1 汪恕萍.糖尿病植物神经病变的发生及其现代认识与评价.实用糖尿病杂志，1998，6：2.
2 朱岷，汪恕萍，邱鸿鑫.NIDDM患者心血管自主神经病变与红细胞山梨醇含量相关性及其影响.中华内分泌代谢杂志,1997，13：92.
3 胡绍文，郭瑞林.实用糖尿病学.北京：人民军医出版社，1998,227.