真武汤临证应用

【关键词】  临证应用

　　真武汤（《伤寒论》）：茯苓三两（9g），芍药三两 (9g)，白术三两(6g)，生姜三两(9g，炮附子三两(9g)。用法：以水八升，煮取三升，日三服。功效：温阳利水。主治：心脾肾阳虚，水饮内停。

　　方意：附子辛热，主入心肾，能温壮肾阳，为君药。茯苓淡渗利水，生姜散寒行水，协君药化气行水，为臣药。白术苦甘而温，健脾燥湿，白芍酸而微寒，敛阴缓急利小便，制附子之温燥，为佐药。五药相合，共奏温阳利水之功，使阳复阴化水行。

　　现代运用：常用于慢性肾炎、肾病综合征、尿毒症、心力衰竭、心律失常等属阳虚水饮内停者。

　　笔者临床主要用于各种原因所致慢性心力衰竭属阳虚者，5年收治72例，表现为喘促心悸，颜面肢体水肿，尿少，紫绀，舌淡胖或紫暗，苔白，脉沉细数。伴血瘀者加丹参、红花、桃仁、川芎以活血化瘀。久患心疾，心肺脾肾阳虚，阳虚饮停，上凌心肺致喘促心悸；水饮泛溢则肢体浮肿；气化失司则尿少；心阳不振，血脉瘀阻则面、唇、舌、爪青紫，总属阳虚水停血瘀，本虚标实之证。对于重症病例，真武汤中炮附子最大用量达120g，尤其适用于长期大量服用地高辛心衰纠正不理想或不能耐受地高辛易发生地高辛中毒者。

　　典型病例：患者，女，73岁。风湿性心脏病史40年，喘促，心悸，颜面及下肢水肿，腹胀满，不能平卧，舌质紫暗，苔白腻，脉沉结代。长期服用强心、利尿、抗凝、改善心肌重塑之剂，效果不佳。证属阳虚水停血瘀，给予真武汤化裁：茯苓12g，赤药15g，白术9g，生姜9g，炮附子（先煎）25g，丹参20g，红花10，桃仁10g，泽泻15g，肉桂10g，牛膝10g。7剂水煎服，原口服药未变。7日后患者水肿消退大半，可平卧，喘促明显减轻，舌质暗淡，苔白，脉结代。继服15剂后，无水肿。去牛膝、桃仁，做散剂，每日10g，早晚分服，后病情平稳地高辛减为每日0.0625mg，利尿剂每周服3天，持续3年未加重。

　　讨论：真武汤善行不足之水，属脾肾双虚，阴水无制，泛滥妄行者，非大补坎中之阳，大建中宫之气，不能奏效。现代药理研究：真武汤能显著增加糖皮质激素致“阳虚”小鼠的体重，降低阳虚小鼠增大的脾脏指数，升高其降低的胸腺指数，提示真武汤能纠正阳虚小鼠代谢紊乱，改善脾脏肿大及胸腺萎缩状况。促进肾上腺皮质醇分泌，调整cAMP／cGMP比值，增加小鼠T3、T4含量，纠正下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴受抑状态，改善肾上腺皮质萎缩和退行性变，相当于中药的温阳利水的功效。临床使用安全有效，尤其适用于基层医院没有检查地高辛血药浓度及凝血酶原时间标准化比值（INR）条件者。