脐血流S/D比值在监测高危妊娠中的应用价值

【摘要】  目的 探讨多普勒超声测定胎儿脐动脉血流收缩期血流速度峰值与舒张期血流速度之比(脐血流S/D比值)在监护胎儿宫内安危的临床价值。方法 随机检测5638例妊娠28～42周孕妇的脐血流S/D比值,追踪其妊娠结局及分娩方式。结果 异常组的脐绕颈、中及重度妊娠高血压疾病、分娩方式、胎儿窘迫和胎儿宫内生长受限等的发生率明显高于正常组(P<0.01)。结论 多普勒超声脐血流S/D比值测定具有操作方便、对胎儿无损害等特点,是估价胎儿情况的一种有效方法,易在产科高危妊娠的监测中推广应用。

【关键词】  脐血流;S/D比值;高危妊娠;监测

　超声多普勒技术测定胎儿脐动脉血流速度波形自提出以来,一直是判断胎儿宫内生长发育及安危状态的一种良好的指标,方法简便、易行,且无损伤,可以进行重复动态监测。脐带作为母体与胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的唯一通道,其血流动力学改变可反映胎儿、母体及胎盘的某些病理、生理变化,尤其是脐动脉血流速度的收缩期峰值(S)与舒张期(D)的比值被作为预测胎儿宫内状况及围产儿预后的重要指标应用于临床[1]。胎儿脐血流检测可无创检测胎儿脐动脉血流动力学的状态,反映胎儿-胎盘循环阻力特征,为临床了解胎儿宫内生长发育情况、估计潜在风险,提供了客观指标,有助于胎儿宫内异常的检出。现将本院检测结果总结如下。

　　1 资料与方法

　　1. 1 一般资料 对2005年5月—2008年12月在浙江省富阳市妇幼保健院进行产前检查并住院分娩的5638例孕妇应用彩超诊断仪进行脐血流检测;孕妇年龄在21～39岁之间,孕28～42周,平均孕37.3周;B超提示均为单胎、头位,无胎儿畸形及胎盘病变(前置胎盘和胎盘早剥除外),其中S/D比值≥3者724例,S/D比值<3.0,4914例;分娩后记录每例新生儿出生体重、新生儿出生后1min和5min的Apgar评分、羊水量及性状、胎盘情况与分娩方式。

　　1. 2 方法 采用日本生产的AlokaSSD-5000型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率3.5～5.0MHz;受检孕妇取仰卧位或左侧卧位,先对胎儿进行常规测量(双顶径、头围、腹围、股骨长和羊水等),然后测量脐带根部(距离脐带胎盘出口1～3cm处)胎儿脐动脉血流频谱(3个心动周期以上),测量血流速度(V),并计算S/D比值、RI值。

　　1. 3 诊断标准 胎儿宫内生长受限、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、早产儿、小于胎龄儿、新生儿畸形等诊断标准参照乐杰主编《妇产科学》(第6版)。

　　1. 4 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件包进行数据分析处理, 两组间均数比较采用t检验,计数资料用χ2检验, P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2. 1 脐血流异常的临床分布关系 在5638例受检孕妇中,724例脐血流S/D比值异常者高危因素的发生率比4914例脐血流S/D比值正常者明显升高,经统计学检验,两组间差异有显著性(P<0.01),见表1。表1 S/D比值与高危因素的关系注: 其他异常指存在合并症,主要为妊娠期高血压疾病及妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP),另外还包括一些内科合并症,如贫血、甲亢等。

　　2. 2 两组孕妇分娩方式比较 两组孕妇分娩方式比较,S/D比值异常组的剖宫产率、阴道助产(胎吸及产钳助产)率均比正常组高,经统计学检验,两组间差异有显著性(P<0.05),见表2。表2 S/D比值与分娩方式的关系

　　2. 3 两组围生儿不良结局发生率比较 观察组围生儿死亡2例, 1例为孕29周合并重度先兆子痫,因病情重行治疗性引产;另1例孕34周合并重度先兆子痫发生胎死宫内而引产，见表3。表3 S/D比值与围生儿不良结局的关系

　　3 讨论

　　目前,在妇产科临床领域,胎儿脐血流分析被认为是了解胎盘功能和血液供给,预测胎儿安全的一种新方法。应用多普勒超声血流频谱可测定三种血流指数,脐动脉血流S/D比值可反映胎盘末梢微循环阻力及胎盘血流的灌注量,其包括脐动脉阻力、搏动和舒张指数三个综合指数:阻力指数=(收缩期峰值流速-舒张末期流速)/收缩期峰值流速;搏动指数=(收缩期峰值流速-舒张末期流速)/时间平均最高流速;收缩期与舒张期比值(systolicdiastolic,S/D)=收缩期峰值流速/舒张末期流速。这三种指数提供了一种半定量的方法来评估被监测血管的阻力,其中以S/D比值更加广泛地被采用,具有直观、简便等特点,被广泛应用于临床。在临床研究中,具有高舒张期流速的血管常反映为低S/D比值、低阻力的血流,而低舒张期流速的血管常反映为高S/D比值、高阻力的血流。在胎盘发育过程中,先形成初级绒毛干,再在绒毛板下分支形成一定数量的次级绒毛干及许多三级绒毛干,最后再分支形成末梢绒毛网。随着妊娠进展,胎盘血管床不断的增加,血管阻力降低,胎盘血液灌注量增加,表现为脐动脉S/D比值自孕中期至孕晚期呈现下降趋势。据文献报道,一条脐动脉代表近50%胎盘血管床阻力,因此,脐动脉的3个指标可作为监测胎盘血管阻力的方法[2]。正常妊娠随月份的增加,脐血流阻力逐渐下降,胎盘血流灌注量增加, 脐动脉血流S/D比值随孕周增加至足月逐渐下降[3]。当胎盘微循环阻力增加时,血流灌注量下降,而胎盘功能不足时脐动脉S/D比值升高,故常用S/D比值作为血流阻力测定的指标,因此普遍认为其对指导临床诊断和治疗,尤其在预测胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫及在宫内的血流供应情况等方面具有明显价值[4]。正常胎儿生长和发育取决于胎盘绒毛内通过的血流量,许多产科合并症(如妊娠合并甲亢、糖尿病、贫血等)和并发症(妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、ICP、羊水量异常等)均可使胎盘绒毛和绒毛血管分支减少,绒毛间质血管比增加、纤维物质沉积、动脉硬化梗塞、血管闭塞及血栓形成等,使得胎盘血管阻力增加,胎儿、胎盘血液循环量减少,S/D比值升高。因此,彩色多普勒诊断仪技术的应用,成为一种非侵入性检查胎儿血液循环的方法,有助于胎儿血液循环阻力指标的评价[5]。本研究通过对5638例孕妇脐血流S/D比值测定统计资料分析,发现S/D比值≥3.0者724例,占12.8%,其高危因素导致脐血流S/D比值升高的原因分别讨论如下[6]:(1)与妊娠期高血压疾病相关:由于全身小动脉痉挛,故胎盘灌注量也减少,从而影响胎盘的血氧供应,胎儿出现不同程度的缺氧,导致脐血流S/D比值升高; (2)与胎儿宫内生长受限相关:由于胎盘血管结构的改变,胎儿的胎盘小叶动脉较细、分支少且位于小叶边缘、绒毛表面积及绒毛毛细血管表面积较正常妊娠明显减少,因此引起胎盘绒毛第3级小动脉流速异常,胎盘阻力增高,导致脐血流S/D比值升高; (3)与脐扭转、脐绕颈相关:脐绕颈在临床上较常见,其发生率较高,以头位妊娠脐绕颈最为常见,约占81.8%[7]。当脐带缠绕较松时多不发生临床症状,如不妨碍血液循环,脐动脉血流阻力不会升高,对胎儿危害较小;但缠绕过多、过紧时,脐血管受压,势必会造成脐动脉血流障碍,阻力升高,引起S/D比值升高[8]。在本研究中, 724例脐动脉血流S/D比值异常中脐绕颈313例,占43.3%,其中剖宫产术435例,术后证实为脐带因素(脐扭转98例,脐绕颈215例);(4)与胎儿畸形相关:引起S/D比值异常的原因中,胎儿心血管畸形也占一定的比例,这是因为胎儿心血管循环障碍导致胎儿循环阻力增加所致;(5)与ICP相关:由于胎盘绒毛膜板及羊膜上皮处有胆盐沉积、胎盘绒毛间隙减少、滋养细胞增生、合体细胞碱性磷酸酶反应降低、糖原缺乏及终末绒毛内无阳性胆红素反应等,导致绒毛间隙狭窄,影响胎儿与母体物质代谢及气体交换,故脐血流S/D比值升高;(6)其他:羊水量异常、孕妇贫血、前置胎盘及胎盘早剥等均可造成胎儿胎盘血液循环阻力增加,影响胎儿与母体物质代谢及气体交换,故脐血流S/D比值升高。从本资料可以看出, S/D比值升高的孕妇剖宫产率及阴道助产率明显高于正常组,所以,对于S/D比值升高的孕妇(有合并症、脐绕颈等)更应该重视结合胎心监护[6]等,合理选择分娩方式,可减少母婴损害。另外,一部分脐血流S/D比值≥3.0的孕妇,其产后新生儿并未发现异常,说明仅有胎儿胎盘血流阻力增大,并不意味着一定有胎盘功能不全。由于胎儿胎盘血循环的动力是胎儿的动脉压,使得绒毛毛细血管压力明显高于绒毛间隙压力,脐血管对于血氧和二氧化碳的张力也很敏感,且在脐带不同部位所测得的S/D比值有所差别,在胎儿脐部附着点所测得的S/D比值要比在脐带近胎盘附着点处测量值高;胎儿呼吸动作可能挤压脐带导致频率不稳定,所测值也可偏高,以上各种因素导致高估S/D比值[1]。综上所述,应用彩色多普勒检查脐动脉血流,估计胎盘血管阻力,是一种简便、安全、直观、准确的方法,其作为判断胎盘功能,预示胎儿发育的健康状况及预测围产儿预后的一项指标,可为临床提供诊断和治疗依据。但由于脐动脉血流异常往往较临床症状出现早,易引起假阳性,造成临床医生诊断及治疗过度等问题,所以应注意测量部位及重复检查,并结合孕妇自觉胎动、B超结果、胎心监护等综合判断决定临床处理方法。

【参考文献】
  　1 高珊.脐血流S/D比值在监测高危妊娠中的应用.医学综述,2008,14(4):716-717.

　　2 Nojiri K,Matsumoto M,Chiba K.Comparative assessment of pedicle morphology of the lumbar spine in various degenerative disease.Surg Radiol Anat,2005,21(8): 119.

　　3 乐杰.妇产科学，第6版.北京:人民卫生出版社,2005，6.

　　4 Sieroszew skiP,Guzow skiG,Sosnow ski D,et al.The usefulness of uterine artery dopp lervelocimetry in high risk pregnancy diagnostic (PIH and/or IUGR).Ginekol Pol,2005,76(5):342.

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　　6 郭靖,谢琪,苟文丽.对脐血流S/D比值异常患者的临床研究.中国妇幼健康研究,2008,19(1):36-38.

　　7 王艳丽.彩色多普勒测定脐动脉血流S/D值预测围产儿预后.中国妇幼保健杂志,2008,23(7):1005-1006.

　　8 李凤清.孕晚期异常脐动脉血流比值对妊娠结局的影响.基层医学论坛,2008,12(4)：296-297.