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【摘要】 目的 比较麻黄素和多巴胺在预防脊麻剖宫产分娩过程中发生低血压的效果，并评价其对母体不良反应和对胎儿的影响。方法 60例应用布比卡因进行脊麻的剖宫产患者随机分成两组，麻黄素组(n=30)预防性应用麻黄素10mg;多巴胺组(n=30)应用多巴胺5μg/(kg·min)静脉泵入。观察不良反应的发生率，评价新生儿1min和5min的Apgar 分数，并对脐动脉和脐静脉进行血气分析。结果 麻黄素组低血压发生率(37%)低于多巴胺组(60%)(P<0.05)，麻黄素组脐动脉平均pH值和1min Apgar评分低于多巴胺组(P<0.05), 5min Apgar评分两组间差异无显著性。结论 预防脊麻剖宫产分娩低血压麻黄素比多巴胺更有效，两者不良反应发生率之间无差别，多巴胺对胎儿的影响较小，麻黄素对胎儿有短暂的影响。
【关键词】 麻黄素;多巴胺;剖宫产;低血压;脊髓阻滞麻醉
脊麻剖宫产分娩过程发生低血压对母体和胎儿均是有害的，麻黄素是一种非儿茶酚胺类拟交感神经药。已有的研究认为麻黄素升高血压可保护子宫和胎盘的血液供应主要是通过其β肾上腺素样作用实现的[1]。研究认为小剂量多巴胺应用于腰硬联合麻醉剖宫产术，合并右臀适当垫高和晶胶体的扩容，可使产妇血压、心率相对平稳，并发症少，效果优于麻黄素。本研究目的是比较麻黄素和多巴胺在预防脊麻剖宫产分娩过程发生低血压的效果并评价其对母体的副作用，评价新生儿Apgar分数和脐动静脉血气指标的变化，探讨两种药物对胎儿的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象 入选标准：ASA Ⅰ级或Ⅱ级，足月单胎妊娠，预期剖宫产适应证者。排除标准：原有或妊娠诱导的高血压，存在心血管或脑血管疾病，胎儿发育异常，对本研究应用药物有过敏史，及存在脊麻禁忌证者。
1.2 研究方法 监测指标包括连续心电图、非侵入性血压、脉搏和血氧饱和度测定。患者取平卧位10min后每3min测量血压和心率，共测量3次取平均值作为基础值。脊椎穿刺时患者取左侧卧位，采用7号腰穿针在L2～L3或L3～L4椎间隙进行穿刺，麻醉药物使用10mg布比卡因(0.75%)。然后患者平卧，右髋下垫高10cm使子宫向左侧倾斜。在蛛网膜下腔注药和子宫切开前快速注入林格氏液1000ml，并随之缓慢静脉滴注。采用病例对照研究方法，将60例入选研究对象随机分成两组，麻黄素组和多巴胺组各30例。在蛛网膜下腔注入麻醉药物时麻黄素组预防性静脉推注麻黄素10mg，多巴胺组应用多巴胺5μg/(kg·min) 静脉泵入，术中发生低血压(收缩压≤90mmHg或基础水平的80%)时再给予血管收缩剂初始剂量或加快100%的静脉泵入速度。脊椎穿刺后使用针刺痛觉刺激每分钟评价麻醉效果直致手术结束，当麻醉平面到达T10水平时开始手术操作。记录从麻醉药物注入至皮肤切口、子宫切口和胎儿娩出的时间。同时记录分析母体低血压、反应性高血压、心动过缓、恶心和呕吐的发生率及血管收缩药物总的使用剂量。新生儿1min和5min时Apgar分数低于8认为是评分降低，分娩后脐动脉和脐静脉直接采血进行血气分析，pH值低于7.2认定为胎儿酸中毒。
1.3 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，所有计量数据以均数±标准差(〖x〗±s)表示，计数资料以频数表示，计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验;以P<0.05为差异具有显著性。
2 结果
2.1 两组不良反应比较 麻黄素组有7例患者发生恶心和4例呕吐，多巴胺组对应数据为10例和6例，两组间差异无显著性;多巴胺组有1例患者出现心动过缓应用阿托品治疗，反应性高血压发生4例，而麻黄素组有5例发生反应性高血压，无心动过缓病例出现。多巴胺组有18例发生低血压，麻黄素组有11例，两者差异有显著性(P<0.05)(见表1)。表1 两组不良反应比较 (例)注：*P<0.05
2.2 两组新生儿Apgar评分比较 麻黄素组新生儿1min Apgar评分低于8的发生率为27%，明显高于多巴胺组(10%)，差异有显著性(见表2)。表2 两组新生儿Apgar评分比较
2.3 两组脐动静脉血气指标比较 两组间比较脐动静脉血气分析结果显示：多巴胺组的脐动脉平均pH值为7.27±0.06高于麻黄素组的7.22±0.03(P<0.05)，其他各项指标两者无差异(见表3)。表3 两组脐血管血气分析结果
3 讨论
局部神经阻滞麻醉剖宫产手术能降低母体胎儿的发病率和死亡率而在产科得到了广泛应用[2]。然而有研究表明在脊髓阻滞进行的剖宫产手术中，由于子宫的胎盘血流减少，胎儿酸中毒和母体低血压的发生率很高[2，3]。子宫左倾及静脉内输液可降低低血压的发生率，但其作用相当有限，因此，对脊髓阻滞麻醉的剖宫产手术患者常需要静脉应用血管收缩药升高母体血压，增加子宫和胎盘的血流。尽管没有研究证实麻黄素对预防脊髓阻滞麻醉剖宫产低血压的作用优于其他血管收缩药，麻黄素仍是产科防治术中低血压最常用的血管收缩药[1]。单纯的α受体激动药可减少子宫和胎盘的血流，而麻黄素由于其还存在β受体激动作用，能够在升高母体血压时有效保证子宫和胎盘的血流。随后研究证实麻黄素防治脊髓阻滞麻醉剖宫产术中低血压效果肯定，但偶可导致胎儿酸中毒[4，5]。对于防治脊麻剖宫产手术中低血压的发生，理想方法是能控制母体血压而对胎儿无明显影响。现有的研究主要集中于评价不同的方法和药物，从血管收缩药种类的选择、应用剂量、给药方案以及其他方法的应用，目的是选择能有效控制血压的同时对胎儿影响最小的防治方案[6]。现有研究认为麻黄素剂量为10mg时对防治低血压有效且同时不良反应较小。王子申等人研究认为小剂量多巴胺应用于腰硬联合麻醉剖宫产术，合并右臀适当垫高和晶胶体的扩容，可使产妇血压、心率相对平稳，并发症少，效果优于麻黄素。本研究中多巴胺组发生低血压的数量高于麻黄素组，认为预防脊麻剖宫产分娩低血压麻黄素比多巴胺更有效，但需考虑小剂量多巴胺主要是通过激动多巴胺受体起作用。多巴胺受体除存在于中枢神经系统外，还存在于肾、肠系膜、脑和冠状血管，多巴胺受体被激动的结果是使血管扩张，肾血流量增加尤其明显，肾小球滤过率增加，从而产生强大的利尿作用，并使尿钠增加。尽管多巴胺对血压的控制作用低于麻黄素，但母体的不良反应如恶心、呕吐、意识改变的发生率并无明显增加，可能与未发生血压下降的程度均不严重有关。已有研究通过评价新生儿1min和5min的Apgar分数认为应用麻黄素可影响脐带血血气分析结果，但对胎儿无明显影响[4]。有学者认为这是母体和胎儿对麻黄素产生的β肾上腺素受体作用的快速耐受和代谢改变[5]。本研究中麻黄素组脐动脉平均pH值和1min Apgar评分低于多巴胺组，而两组间脐静脉血pH无差别提示麻黄素能够对胎儿代谢产生影响，也可能是由于子宫和胎盘血流的变化引起的,然而这一改变主要表现在1min Apgar分数，5min Apgar分数即有实质性改善，提示着麻黄素的影响是短暂的，对新生儿无长期效应。
【参考文献】
1 Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK，et al. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States. Anesthesiology, 1997,86:277-284.
2 Roberts SW, Leveno KJ, Sidawi JE，et al. Fetal academia associated with regional anesthesia for elective cesarean delivery. Obstet Gynecol, 1995,85:79-83.
3 Mueller MD, Brühwiler H, Schüpfer GK，et al. Higher rate of fetal acidemia after regional anesthesia for elective cesarean delivery. Obstet Gynecol, 1997,90:131-134.
4 Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF. Prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery: an effective technique using combination phenylephrine infusion and crystalloid cohydration. Anesthesiology, 2005,103:744-750.
5 Lee A, Ngan Kee WD, Gin T .A dose-response meta-analysis of prophylactic intravenous ephedrine for the prevention of hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Anesth Analg, 2004，98:483-490.
6 Ngan Kee WD, Khaw KS, Lee BB，et al. A dose-response study of prophylactic intravenous ephedrine for the prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg, 2000,90:1390-1395.