对使用抗生素导致腹泻的认识

【关键词】  抗生素 腹泻

　　使用抗生素导致腹泻泛指在使用抗生素过程中导致肠道菌群失调而引起常见医源性腹泻。各类抗生素可以通过胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功能障碍导致腹泻，临床多见于广谱抗生素，如青霉素类、头孢菌素类及克林霉素等发生率高。人体肠道内正常菌群数量达400多种，约占粪便干重的1/3~2/5，常见的主要有：(1)优势菌群的原籍菌，主要有双歧杆菌、类杆菌、优杆菌及消化球菌等，此类细菌有免疫调节、抑制和清除病原菌的作用。(2)与宿主共栖条件致病菌，主要有肠球菌、肠杆菌等，以兼性需氧菌为主，为肠道非优势菌群，在肠道微生态平衡时无害，在特定条件下具有侵袭性，对人体有害。(3)过路菌，主要有变形杆菌、假单胞菌，常为韦氏梭菌，其长期定植的机会少。生态平衡时此类菌数量少，如数量超出正常水平，则可致病。平时肠道菌群之间及宿主之间保持着生态平衡状态，维持身体健康，当各种病因使用抗生素时间过长时，会破坏此平衡，引起肠道菌群失调。其机制可能为所用抗生素大量杀灭或抑制敏感的菌群，非敏感菌群失去制约而大量繁殖。当大量应用抗生素后，双歧杆菌等原籍菌数量明显下降，对条件致病菌的抵抗减弱，为肠球菌、肠杆菌、白色念珠菌的增殖创造了条件，使之成为过剩菌而引起腹泻。肠道菌群失调可致肠道屏障功能减低，某些外来细菌或过路菌在肠道定植并大量繁殖，成为优势菌群，从而导致腹泻或肠炎。此外，抗生素致肠道菌群失调使多糖发酵成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留于肠道而引起渗透性腹泻。抗生素亦可直接引起肠黏膜损害、肠上皮纤毛萎缩，降低细胞内酶的活性及与肠道内胆汁结合使脂肪吸收减少，从而导致吸收障碍性腹泻。抗生素的应用，可致有益菌被杀灭，导致艰难梭状杆菌大量繁殖，并致其释放毒素，产生假膜性肠炎，引起严重的腹泻。

　　抗生素导致肠道菌群失调而引发腹泻与其抗菌谱、药代动力学及用药途径等有关，即广谱、经胆汁排泄率高及口服抗生素者易发生此病。林可霉素(洁霉素)对双歧杆菌、消化球菌等较为敏感;克林霉素(氯洁霉素)抗菌谱与林可霉素相同，且有更强的抗厌氧菌作用，以上两种抗生素均主要由胆汁排泄，故易引发肠道菌群失调，是艰难梭状杆菌性腹泻的主要致病原因。氨卡西林、头孢哌酮等β-内酰胺类抗生素抗菌谱广，且主要经胆汁排泄，故亦易致肠道菌群失调，引起腹泻。而氨基糖苷类静脉给药，主要通过肾脏排泄，故对肠道菌群影响较小。替硝唑对厌氧菌较敏感，但注射给药后亦主要通过肾脏排泄，故不易造成肠道菌群失调。使用抗生素导致腹泻的病理变化主要在肠黏膜及黏膜下层，轻者只有黏膜充血、水肿、表面有点状或斑块状黄色或灰色突起;严重者黏膜有广泛的糜烂和灶性坏死，其上有一层由坏死组织、纤维蛋白、炎性细胞、红细胞、黏液和细菌组成的假膜所覆盖，故又称假膜性肠炎。假膜呈片状分布，为黄绿色或棕色，质软而易脱落。剥脱后可显露出黏膜的溃疡面。无假膜覆盖的黏膜有水肿、充血。浆膜表面较完整，重者可有充血。使用抗生素导致腹泻的诊断主要依靠应用相关抗生素史、典型症状及粪便中细菌数量和种类的检测。多数患者仅表现为腹泻，排便次数每日3~10余次或以上，部分患者伴有腹胀、少数可有腹痛，易被诊为普通肠炎而应用一种或多种抗生素治疗，从而导致腹泻加重。较重者可出现脓血便，伴恶心、呕吐、发热、脱水、电解质紊乱、酸中毒、低蛋白血症、肠麻痹和肠穿孔等表现，此时尤其应警惕是否有假膜性肠炎。粪便菌群分析为主要检查方法，常用的为球菌与杆菌比例法和分度报告法，前者成人球菌与杆菌比例大于1/3则为肠道菌群失调，后者由轻至重可分为Ⅰ~Ⅲ度。检出艰难梭状杆菌可支持假膜性肠炎诊断。结肠镜检查对该病的诊断及鉴别诊断有重要的意义，该病镜下可见肠黏膜呈弥漫性充血、水肿、血管分支模糊不清或消失。部分可有散在的糜烂溃疡及出血，有时可见黄色假膜附着，即假膜性肠炎。如疑诊假膜性肠炎可进行粪便中毒素A和B的检测，以利于诊断。应引起注意的是，诊断使用抗生素导致的腹泻前应认真查找和排除其他病因，如感染性肠炎、特发性炎症性肠病(IBD)、病毒性肠炎等引起的腹泻，以免误诊。使用抗生素导致腹泻的防治应避免滥用抗生素，尤其是广谱抗生素，严格掌握疗程，并及时停药。对于年老体弱的患者，尤其是合并腹腔感染、营养不良和免疫功能低下者，尽量不要使用易诱发腹泻的抗生素。如在使用抗生素过程中出现腹泻，应停用相关抗生素，根据药物敏感试验，调整抗生素或选用抗菌谱较窄的抗生素。同时给予肠道原籍菌即肠道微生态制剂，以恢复肠道微生态平衡，并采用营养支持对症治疗。如有假膜性肠炎可应用替硝唑或万古霉素。