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【摘要】 目的 针对胃癌术后复发再手术时腹部粘连、梗阻、浸润及手术后解剖变异往往导致再次手术失败，设计一种逆行手术进路的方式。方法 自1997—2009年胃癌术后复发进行再手术治疗22例。结果 术后探查发现7例侵及毗邻脏器，淋巴结转移6例，术后生存5年以上3例，3年以上5例，1年以上11例，1年以内3例。结论 经左胸左膈进路再次手术对以吻合后复发梗阻，侵及邻近脏器及淋巴结转移为特点的复发性胃癌手术成功率较高。
【关键词】 胃癌;复发;再手术方法
【Abstract】 Objective Of stomach cancer relapses again after an operation in the abdomen may unite the eyelids, obstruction, and moisturized and its operation to dissect variation often leads to failure of the operation, design the road heading into the way from 1997 to 2009 stomach cancer relapses again after an operation after 22 cases. Adjacent organs were encroached of 7 cases after operation exploration, lymphoid nodes metastasis were found in 6 patients, 3 cases survived over 5 years, 5 over 3 years, 11 case died in 1 years. The second operation through left breast and left diaphragm to treat a relapse in the obstruction, and its adjacent organs and lymph node metastasis characterized by a recurrence of gastric cancer is an effective treatment.
【Key words】 gastric cancer; recurrence; reoperation
胃癌术后复发再次手术因第一次手术后解剖变异，胃肠吻合方式不同，腹腔内种植、浸润、粘连等诸多因素致使经原切口(上腹部)进腹分离甚为困难，残胃切除率降低，术后并发症增多，预后较差。我们于1997—2009年收治22例胃癌复发病例，经左侧第七肋间进胸，经左膈进腹，逆行切除残胃癌及周围相应器官，再行食道空肠吻合，收到了较好效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组22例，男15例，女7例;年龄35~74岁，平均54岁。再次确诊均采用纤维胃镜活检，病理诊断明确，且无再次手术禁忌证并取得患者同意入选本手术方法。手术时间为第一次手术后2~56个月。其临床表现为上腹不适、疼痛、进食后梗阻甚至恶心、呕吐。X线胃肠碘液造影摄片显示吻合口狭窄，增厚不平或胃内充盈缺损，纤维胃镜发现吻合口周围有梗阻或新生物，残胃有新生物或溃疡周围堰堤样改变，通过碘液造影发现第一次手术方式B Ⅰ式8例，B Ⅱ式14例。CT检查吻合口壁明显增厚，可见吻合口周围受压：残胃壁增厚及新生物占位紊乱。术前术后病理均证实为胃腺癌。
1.2 手术方法
1.2.1 体位
患者取右侧卧位，背部尽量靠近手术台缘，以利操作。
1.2.2 切口
做左胸后，侧切口，经第七肋间，由脊柱旁斜向前至肋弓前方向做一长切口。切开皮肤皮下肌层，经肋间隙先切一小口胸膜，使肺萎陷，然后插入示、中指分开切口，切开全部切口之胸膜，以纱垫覆盖创缘，用肋骨牵开器撑开肋骨，暴露左下胸腔后，在肝、脾之间，切开尽可能偏向外侧，后端指向食管裂孔，切开膈肌进入腹腔。
1.2.3 探查
经膈肌切口，探查食管裂孔，残胃底部及残留之胃大弯、胃小弯残部，肝脏、脾门、脾脏、胰体尾部，横结肠贲门旁及胃左动脉残端附近的淋巴结有无转移。特别注意原胃肠吻合口及周围有无粘连或肿瘤细胞浸润及淋巴结转移。上腹部(残胃)周围粘连及与腹壁的粘连程度，决定是否能行再次残胃切除手术。
1.2.4 切开食管裂孔
纵行切开食管下端，贲门及迷走神经，清扫食管下段周围淋巴结(110.111.112)及邻近淋巴脂肪组织。游离出贲门及食管下端。
1.2.5 切除残胃吻合口切除或联合脏器切除
用纱条束住贲门并提起，向胃底方向游离残胃，切断结扎胃短动脉及脾胃韧带，将残胃及吻合口周围完全游离，若浸润脾脏、胰体尾，横结肠可同时行联合脏器，切除者则一并游离，行残胃、吻合口切除或联合脏器切除。
1.2.6 重建消化道
离贲门口上3~5cm横断食管，原BⅠ式横断十二指肠球部，封闭十二指肠残端，原BⅡ式切除原胃空肠吻合口(吻合口病变缘外5~6cm断离，并清扫创面淋巴组织及脂肪)，移出标本，清理腹腔并严密止血。原BⅠ式食管空肠端侧吻合，离吻合下方10cm行空肠袢式吻合口原B 式行食管胃反“P”型(即q)吻合。放置腹腔引流管。
1.2.7 关膈、关胸
重建食管裂孔，用“7”号丝线间断缝合膈肌切口，放置胸管闭式引流，按层缝合胸壁，结束手术。
2 结果
2.1 再手术情况
均行残胃切除术，其中3例行残胃+胰体尾切除，5例行残胃+脾切除，2例行残胃+横结肠部分切除术。
2.2 并发症
术后发生急性胰腺炎2例，胰瘘1例，应激性消化道出血2例，无手术死亡。术后均病理证实为胃腺癌，吻合口复发癌17例，残胃再发癌5例，其中侵及邻近脏器7例，淋巴结转移6例，主要为原手术区域淋巴结转移为主。1例见110淋巴结转移。
2.3 生存期
术后生存5年以上3例，3年以上5例，1年以上11例，1年以内3例。
3 讨论
胃癌复发再手术因腹腔粘连，肿瘤浸润，经原切口往往分离困难常致手术中放弃，导致手术失败。本组经左胸左膈手术切口进路，其优点：(1)新选切口解剖正常，无粘连，可避免分离严重粘连时误伤其他脏器。(2)逆向残胃切除解剖与周围脏器关系清楚，易分离。(3)行联合脏器如脾切除，胰尾切除暴露较好，易操作。(4)本法从后上方暴露吻合口(尤其是BⅡ式)清晰，分离清楚判断确切，操作方便。(5)有利于再次清扫淋巴结，从食管下段淋巴脂肪组织向贲门左、右、脾门、腹腔动脉周围向下解剖清楚，便于清除。有作者[1]将残胃复发癌的淋巴结分组为：BⅠ式重建残胃癌的淋巴结的第1、2、3、4组淋巴结为第一站，第12、13组淋巴结为第二站，BⅡ式重建残胃癌的吻合部位空肠系膜内淋巴结为第一站，吻合部位空肠动脉起始部淋巴结为第二站(亦即原14、15组[2])。(6)经胸切口应注意术后呼吸，胸腔引流管的管理，并注意如肺不张、血气胸的防治，本组无胸腔并发症，与术后慎重积极预防管理有关。复发胃癌的治疗较为棘手。临床上发现时大多处于晚期，手术适应证应从严掌握：一要病检证实;二要术前检查心肺功能,肝、肾功能正常者;三是无远处转移症状及体征者。术前检查与术前准备应较第一次手术慎重、全面，应充分考虑到患者经第一次手术打击和抗肿瘤治疗后体质下降，所以再手术前充分的术前准备尤为重要。手术过程越顺利术后并发症越少，预后愈佳。对于胃周局部复发，淋巴结复发，肝转移和腹膜广泛转移者，此类患者往往已出现黄疸、梗阻、腹水、消瘦等多发转移表现，已经没有手术条件[3,4]。有关胃癌术后复发的因素有：(1)切端癌细胞残留多在3~6个月内出现吻合口梗阻症状。(2)淋巴结清扫不够(非D2);(3)多原发灶未引起术者注意;(4)术中无瘤观念不强造成种植复发;(5)残胃再发癌，极少数为第一次手术误为良性病变行胃大部切除[5]。
【参考文献】
1 陈峻靖，王舒宝，邢永忠,等.残胃癌与残胃再发癌的临床病理特点.中华外科杂志，2000，38(9)：674.
2 山口浩和，上西级夫.残胃癌的临床病理.消化器外科，1998,26(5)：327.
3 Ajisaka H,Yonemura Y,Miwa K.Correlation of lymph node metastases and expression of matrix metalloproleinase-7 in patients with gastric cancer.Hepatogastroenterology,2004,51(57)：900-905.
4 张一楚，欧敬民.胃癌术后复发的再手术治疗.中国实用外科杂志，2002，22(6)：375-376.
5 李铁钢，周建平，皮执民,等.手术切除治疗局部复发性胃恶性肿瘤.中国普通外科杂志,2002，11(4)：195-198.