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【摘要】 随着社会的进步和经济的发展，人口老龄化问题日渐严重，社区护理已成为我们社区卫生服务中心的首要任务， 其中导尿术是社区护理操作中最容易出现问题的操作，针对导尿术中出现的相关问题进行综合分析提出相应的护理对策。
【关键词】 社区老人； 导尿术； 相关问题； 护理对策
【中图分类号】R473.2【文献标识码】C【文章编号】1609-6614（2011）01-0056-03
老年男性由于其生理特点，容易患前列腺肥大引起排尿困难，老年女性由于泌尿系统改变容易引起尿失禁，再加上老年痴呆、脑卒中等疾病所导致的排尿障碍发生率的增加。目前，治疗排尿困难的主要手段是留置导尿，由于卫生资源的缺乏或者患者无足够的经济能力，导致患者不能长期住院，因此，社区护理是我们社区卫生服务中心最艰巨的任务，为了真正地做好社区护理工作，笔者针对几年来有关导尿所出现的问题进行了综合的分析，提出了相应的护理对策，现报告如下。
1老年人导尿困难的原因分析及处理
1.1正常女性尿道口短而且直，开口于阴道前庭。年老以后，由于雌激素水平的降低，出现外阴皮肤挛缩牵拉尿道口向阴道方向移位。
处理对策：导尿时，如果在正常位置找不到尿道口，先考虑是否有尿道口移位的可能，在阴道口仔细检查，注意有无黏膜突起、凹陷或裂隙，再嘱病人做排尿动作，会阴张开即可见尿道口。
1.2导尿时心理障碍情况，一些男性患者对护士导尿产生心理障碍，导致下腹部及会阴部肌肉紧张，影响导尿的顺利进行。
处理对策：做好心理护理，给患者隐私保护，如果仍不起效，可换男医生导尿。
1.3老年患者前列腺增生（肥大）现象；患者紧张或恐惧使尿道括约肌痉挛；急性炎症时轻微刺激可引起剧烈疼痛；导尿时动作粗暴以及长期慢性炎症导致的增生与挛缩等。
处理对策：选择粗细合适的导尿管，掌握好生理弯曲，充分润滑导尿管，嘱患者深呼吸下腹部放松减轻腹压，如果仍插不进，则请泌尿外科医生协助，不要硬插以免引起尿道黏膜水肿、出血。
1.4小阴唇粘连融合找不到尿道口，有些老年女性由于雌激素分泌降低，引起外阴感染炎症分泌物增多造成小阴唇粘连。处理对策：消毒外阴，带无菌手套，用拇指和食指轻轻分开大小阴唇即可暴露尿道口，导尿后保持会阴部清洁，用红霉素软膏局部涂擦每日两到三次。
1.5原因分析导尿疼痛。其一，患者紧张恐惧致尿道括约肌痉挛。其二，急性炎症时轻微触碰就会引起剧烈疼痛。其三，导尿管过粗，插管动作粗暴。其四，前列腺增生及结石等尿路不全梗阻者。
处理对策：安慰患者，解释目的，消除紧张和恐惧心理。插管动作轻柔，不要硬插，遇到阻力仔细观察和询问，若为尿路狭窄则让有经验的护士用尿道探子扩张后再轻轻插入尿管。若前列腺增生结石等引起的尿路不全梗阻，谢桂春［1］认为垫高其臀部使成30°角或在医生指导下行耻骨上膀胱穿刺抽尽尿液后可顺利插入。
2留置导尿管引起的漏尿渗尿
2.1原因分析（1）留置导尿时间过长，乳胶导尿管经常受尿液的刺激变的老化，造成气囊与尿道口密闭性变差。（2）老年人的尿道括约肌松弛。（3）气囊注水量过少充盈不够与尿道贴合不严。（4）尿管长期不夹闭加重尿道括约肌松弛，或者夹闭时间 过长使膀胱容量超过正常范围。（5）病人饮水量不足，而且长期卧床造成钙盐沉积堵塞尿管，当膀胱达到一定容量时，出现尿液自尿管周围溢出，并伴有尿潴留［2］。（6）气囊充盈过大反复刺激膀胱三角区及后尿道导致膀胱内压增高。（7）膀胱炎症导致膀胱内压增高。（8）尿管本身在尿道而没有插入膀胱。（9）患者自行拔管或者强行拉脱或者患者翻身及转换体位时不注意头的牵拉。（10）插入的尿管过细与尿道贴合不好。
2.2处理对策（1）首先选择粗细合适的导尿管，一般选F18~F20的尿管，这种尿管不但与尿道贴合程度好而且降低膀胱内压力。（2）导尿管插入深度：由于气囊导尿管头部到气囊的距离为4~5cm要将气囊全部插入膀胱必须见尿后再插入4~6cm，再慢慢往回拉，特别是男性不会因为插入过浅损伤尿道，确认气囊完全进入尿道时，注入15ml注射用水。（3）尿道松弛引起的漏尿处理，可用250ml空瓶和2ml的长绳一头系在空瓶颈口上，另一头系在尿管末端较硬处，借重力向下形成90°角牵拉尿管，每次1~2h有较好疗效［3］。嘱患者多喝水形成生理性膀胱冲洗及定时夹闭导尿管。（4）长期导尿者每10天左右更换1次导尿管，一般不超过2周。（5）妥善固定导尿管，对于神志不清及谵妄、烦躁不安病人最好固定其双手以免无意识拉扯尿管；对于神志清爽病人嘱咐其本人或者其护理人员翻身及改变体位时，妥善放置导尿管。
3留置导尿引起的感染
3.1引起感染的因素（1）患者年龄大、体质弱抵抗力相对较差。（2）操作时无菌观念不强，或者操作时导致尿道损伤。（3）导尿是一种侵入性操作，破坏了正常的生理环境，使正常的防御功能减弱，再加上尿道靠近肛门容易受粪便及分泌物的污染。（4）尿袋内的尿液未及时倾倒，或者尿袋位置高于耻骨联合，引起逆行感染。（5）导尿管与集尿袋的接口处因更换尿袋、膀胱冲洗等操作易造成污染。（6）护士在导尿时误入阴道，未更换导尿管又插入尿道口；或者导尿动作不熟练，插尿管时在尿道口重复插放不能一次插入。（7）在进行膀胱冲洗时，手未彻底清洗，或者污染冲洗液。（8）导尿操作时环境不清洁，或者消毒水暴露时间过长等等。
3.2处理对策（1）严格掌握留置导尿的适应证，尽可能地早拔管，缩短留置导尿时间。留置导尿是尿路感染的直接原因，留置时间与尿路感染发生率呈正相关［4］。（2）对于老年患者尿失禁最好的处理方法是使用一次性尿垫，做到勤更换，每2~3h更换1次，每次更换时用温开水冲洗会阴部，保持会阴部清洁干燥，为保护会阴部皮肤可局部涂鞣酸软膏，勤翻身，勤换衣裤。（3）膀胱冲洗虽然是一种预防感染的方法但也是一种感染途径。冲洗时尿管内尿液的返流，医务人员双手未清洗干净，冲洗液的污染，以及操作时集尿系统的反复开放，都是感染的危险因素。建议选择性地进行膀胱冲洗，对于菌尿、尿浑浊、有尿沉淀者，进行膀胱膀胱冲洗，但不主张用生理盐水，因为生理盐水是结晶溶液，析出的晶体会导致很细的气囊通道堵塞，可用注射用水进行冲洗。（4）嘱患者多饮水，形成生理性膀胱冲洗。（5）集尿袋中的尿液是细菌生长繁殖的良好环境，尿管又是细菌移行的良好途径，建议3天更换1次尿袋，既保持集尿系统的密闭性又减少了导尿管末端和集尿袋连接处的污染机会。更换尿袋时注意做好连接处的消毒。（6）最重要的还是无菌操作，操作者一定要先洗净双手，严格按照操作程序进行操作，导尿管插入前可先将集尿袋与之连接好，这样既节省了步骤，又避免了用止血钳夹闭尿管，不会因用止血钳夹管位置错误，造成管腔变形狭窄导致的拔管困难。（7）定时夹闭尿管锻炼膀胱机能。
4拔管的技巧和尿储溜的预防
4.1拔管的时机最好是在膀胱充盈时，因为膀胱空虚时患者无尿意不能立即自行排尿，会造成自信心丧失，出现依赖心理。
4.2拔管前先抽尽气囊内液体后，再用1ml注射器注入0.3~0.6ml无菌生理盐水，这样气囊不会成负压状态，表面的皱褶被撑平变得光滑，减少了气囊皱褶对尿道黏膜的机械性损伤。
4.3对于气囊堵塞者可以采取在Y型分叉处剪断尿管，但在剪断前应先固定好近端尿管，以防尿管缩入尿道，造成麻烦。
4.4姚霄安［5］主张拔管前用消毒好的开塞露（成人2支，儿童1支）从尿管直接注入膀胱，刺激膀胱逼尿肌收缩，产生排尿反射，不但润滑尿道，而且可解除尿道黏膜水肿，润滑尿道。
4.5临床上用38℃~40℃的温开水持续膀胱冲洗15~20min可缓解膀胱痉挛，也可用消炎痛栓塞肛治疗膀胱无抑制性收缩。吴契等认为膀胱内注药100ml（2%利多卡因25ml，左氧氟沙星针剂0.2g加入生理盐水100ml）可产生两个重要作用：第一，充当人工尿液刺激膀胱产生排尿反射；第二，利多卡因是酰胺类局麻药，作用于尿道括约肌，抑制盆腔神经末梢和神经纤维冲动的传导，既可预防和解除损伤的括约肌痉挛，又有明显的止痛效果，使尿道畅通［6］。
走进社区，走进千家万户人们的身边，是我们社区卫生服务中心的宗旨。社区护理操作中最常用的就是输液和导尿，所以严格遵守无菌观念，掌握导尿的各种技巧是社区护士必需的条件，只有掌握一定的护理常规和护理技能，才能为人们提供相应的护理指导和健康教育，促进患者康复，提高生活质量。
【参考文献】
1谢桂春．导尿及留置尿管的护理．实用护理杂志，2002，18（3）：57．
2叶静．使用气囊导尿管留置过程中漏尿原因分析及护理对策.护士进修杂志，2006，2 （16）：64．
3殷素华．老年女性留置导尿漏尿的原因分析及护理对策．当代医学，2010,16(12):133．
4曹伟新．外科护理学,第3版．北京：人民卫生出版社，2002,443．
5姚霄安．尿管出前注入开塞露预防尿潴留的临床观察．中华护理杂志，1998,14（10）：598．
6吴契，沈艳霞，刘爱喜．利多卡因预防留置导尿管拔出后尿潴留的护理观察．河南职工医学报，2000，12（2）：77．