肝小静脉闭塞病1例

【关键词】  肝小静脉闭塞病

【中图分类号】R595.3【文献标识码】D【文章编号】1609-6614（2011）01-0048-02
1病历资料患者，男，56岁。因腹胀、乏力、纳差半年于2009年8月入院。患者于半年来无明显诱因下，出现腹胀，乏力，进食少，无发热，无呕血、解黑便，有双下肢轻度水肿。为进一步诊治，收住入院。患者自发病以来，大便正常，体重减轻，牙龈有出血。无肝病接触史，否认输血史。查体：T 37.5℃，脉搏70次/min,呼吸20次/min,血压120/75mmHg，面色灰暗，巩膜黄染，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次/min，腹膨隆，肝肋下一指，质中，无压痛，腹水征（+），双下肢轻度水肿。辅助检查：肝功能ALT 48U/L，AST 35U/L，TBIL 46μmol/L，DBIL 21μmol/L，CHE 108U/L，AKP 211U/L，V-GT 169U/L，白蛋白28g/L，总蛋白55g/L，入院腹水常规：黄色，微浑，李凡他实验（-），腹水生化：蛋白24g/L，LDH 60U/L，ADA2.0U/L。腹水未找到肿瘤脱落细胞，未找到抗酸杆菌；肿瘤标志物全套：未见明显异常；肝炎病毒标志物系列：均阴性；全胸片：未见明显异常；腹部B超：中量腹水，肝肿大；CT：中量腹水；胃镜：食道下段静脉曲张，慢性浅表性胃炎；结肠镜：直肠炎，外痔；PPD实验（阴性）。仔细询问病史发现：患者因为指关节外伤长期服用中药（土三七，每天3g，煎服）1年。患者PPD实验阴性，腹水找抗酸杆菌：阴性，无结核低热，盗汗等临床表现，故排除结核病。患者无嗜酒史，无接触血吸虫疫水史，肝炎病毒标志物系列均阴性，可除外酒精性、血吸虫性、肝炎后肝硬化的诊断。血清学、影像学、腹水细胞学均不支持肿瘤的诊断。患者曾服用过土三七，既往有过该药引起肝损害的报道，应考虑药物性肝病的诊断。药物性肝病是指在使用某种或几种药物后，由药物本身或其代谢产物而引起不同程度的肝脏损害。一般发生在用药4天至8周，临床可表现为急性肝损害或慢性肝损害，甚至肝硬化。肝组织活检是金标准，可对该患进行肝穿。患者后转广州军区总院，肝穿刺加肝组织活检，病理示：肝窦广泛出血伴肝细胞溶解坏死。倾向诊断：肝小静脉闭塞病（VOD）。该患者后因腹水、感染、上消化道出血反复住院，半年后在家因上消化道出血去世。
2讨论VOD临床上急性阶段出现肝肿大、黄疸和腹水。土三七为菊科植物菊三七的根茎，其性状为：“味淡、性温、有小毒”。中医认为其有散淤止痛、补气摄血的功效。故常用于治疗跌打损伤、创伤出血、吐血、产后血气痛。现代研究发现其肝毒性。我国曾有一例土三七致布加综合征的病例报道，亦有土三七致患者急性肝功能衰竭死亡的病例报道。土三七致VOD的原因可能和其含有吡咯烷生物碱（PAS）的毒性有关。PAS在肝脏脱氢形成一个或多个高反应中心的吡咯样衍生物，这种代谢产物迅速与亲核组织结构发生反应，形成“结合吡咯”，后者具化学活性并起烷化剂作用，可损伤血管内皮及周围肝细胞。由于该病一般发生在骨髓移植术后，故有两个与移植后诊断肝VOD有关的标准，可供临床参考。巴底摩标准：胆红素≥34μmol/L，伴有移植后3周内出现以下任何2~3项表现者：（1）肝肿大并右上腹疼痛；（2）腹水；（3）比基础体重增加5%以上。西雅图标准：移植后20天至少发生以下2项者：（1）胆红素≥34μmol/L；（2）肝肿大，右上腹或肝区痛； （3）比基础体重增加2%以上。VOD的确诊有赖于病理组织学诊断。其诊断内容包括：（1）肝小静脉阻塞；（2）肝小静脉管腔偏心性狭窄或硬化；（3）第三带肝细胞坏死；（4）肝窦纤维化。国际肝病信息学小组在《肝胆疾病的命名规范、诊断要点及预后》一书关于VOD形态学诊断要点为，最初有肝中央静脉血栓形成导致小叶中心性坏死，以后有疏松结缔组织沉积，亦可形成继发性充血性肝硬化。目前，对VOD仍缺乏特效疗法，支持治疗包括静脉输液、白蛋白或血浆，补充维生素，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，以维护有效循环血容量、肾血流灌注量及内环境的稳定。对症处理包括限制钠的摄入，利尿剂治疗，需要时腹腔穿刺排液甚至透析；肝肿大疼痛可适当予镇静止痛剂等。传统溶栓药物肝素和组织纤溶酶原激活物已被用于治疗重型VOD，100天死亡率仍高达90%。小样本发现，若患者能行肝移植，临床存活率为30%。国内外都有肝移植成功治疗VOD的病例报道。经验总结： VOD是一种较为罕见的疾病，易误诊为如结核性腹膜炎及腹膜转移性肿瘤等，所以我们在收治这一类的病人时，要仔细询问病史，如发病前有服用土三七史，且B超和彩超多普勒显示布加综合征类似图像，却找不到肝静脉和（或)下腔静脉阻塞的证据时，则需要考虑VOD的可能，应及早行肝组织活检。

【参考文献】
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