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【摘要】 目的探讨儿童陈旧孟氏骨折手术治疗方法和疗效。方法取肘外后侧切口入路，尺骨斜形截开矫形并滑动延长，切除桡骨小头脱位后肱桡关节间隙及上尺桡关节间隙内瘢痕组织，将桡骨小头复位并以克氏针临时固定，紧缩肱桡关节囊。结果本组19例除1例因受伤时间长达1年，以致桡骨小头向前外脱位并生长过度，与肱骨小头匹配不良，术后出现半脱位，其余18例均恢复正常功能。结论儿童陈旧孟氏骨折尺骨畸形愈合并缩短是桡骨小头脱位并肘关节异常的主要原因，桡骨小头的无压力复位及关节囊紧缩可实现术后肱桡关节稳定，方法可靠。
【关键词】 小儿陈旧孟氏骨折；肱桡关节；无压力复位
【中图分类号】R683.41；R682.5【文献标识码】B【文章编号】1609-6614（2011）01-0025-02
山东省中医医院小儿骨科在2005—2008年期间手术治疗19例小儿陈旧孟氏骨折病例，现总结报告如下。1临床资料本组患者共19例，男14例，女5例；年龄在4~13岁，平均8.5岁；右肘11例 ，左肘8例。6例有原始X线片，可确诊为伸直型孟氏骨折，其他13例无原始X线片，多以家长因患儿肘部畸形并功能障碍来诊。就诊时间与原始损伤时间相距为1.5~12个月，平均6个月。就诊时尺骨均已畸形愈合。桡骨小头向前脱位的有16例，向前外侧脱位的3例；肘关节屈曲功能受限范围小于30°，有近10°的过伸；前臂旋转功能不受限；携带角15°~35°，平均23°；无尺神经受损体征，3例伴有轻度桡神经伸支受损症状。2治疗方法
2.1术前摄X线片，拍摄双肘关节0°位并包尺桡骨全长正侧位片对比，明确尺骨最大畸形位置，向桡侧背侧成角情况，及有无旋转；确定桡骨小头脱位方向及有无过度发育情况。
2.2手术入路，Boyd切口，自肱骨外上髁斜行向下经尺桡关节后方至尺骨脊，为“S”形，长度以能显露肱桡关节及尺骨最大畸形并可行内固定为准，显露肱桡关节间隙及桡骨颈，清理瘢痕化的环状韧带，切除上尺桡切迹间隙的瘢痕组织，注意勿损伤关节软骨，了解桡骨小头是否过度发育，并试行复位，以观察桡骨小头复位后压力情况，结合术前X线测定，在尺骨最大畸形处斜形截开尺骨，并在截骨面上楔形切除部分骨质，以矫正成角或扭转畸形，并行滑行延长钢板内固定；尺骨延长的标准以使桡骨小头复位后肱桡关节间隙保持约1~2mm为准，桡骨小头无压力情况下复位后，以直径1.5~2mm克氏针经皮过肱骨小头中心，曲肘90°至桡骨近段髓腔作贯穿固定，冲洗切口，并将肱桡关节外后方关节囊壁做紧缩缝合，放置橡皮引流条，关闭切口。用上肢石膏托将肘关节固定，术后四周去除克氏针，5周去除石膏固定，并用本院协定方活血止痛散（75g/袋）水煎外洗，日2次，配合肘关节功能锻炼。3结果经8个月~2年随访观察，19例患者肘关节屈伸功能均正常，其中13例前臂旋转活动正常，4例较健侧旋前差10°~20°，2例较健侧旋后差15°；X线复查，1例表现为桡骨小头半脱位，但关节功能基本正常；所有病例尺骨均达到骨性愈合；3例桡神经深支损伤患者术后3个月内症状消失；本组病例中无肘关节外翻畸形或侧方不稳。4讨论关于儿童陈旧孟氏骨折的治疗，目前仍有不同观点：一部分人认为，儿童陈旧孟氏骨折手术效果不理想，术后易出现桡骨小头再脱位或半脱位，手术会加重粘连，影响前臂的旋转功能等，如功能影响不大，强烈建议暂不做外科干预，持续随访，等到成人后做桡骨小头切除术；一部分人则主张做环状韧带重建以消除术后桡骨小头脱位或半脱位，但往往有前臂旋转功能受限［1］，甚或桡骨小头因压力过大缺血坏死；原因是重建的环状韧带易与周围软组织粘连或套在桡骨颈上的张力过大。笔者认为对儿童陈旧孟氏骨折，放任尺骨畸形与桡骨小头脱位发展，到成年后做桡骨小头切除术较之早做矫形对生理功能损害更大；儿童陈旧孟氏骨折伤后1~2年肘关节屈伸和旋转功能一般无太大影响，但随着年龄变化，尺骨畸形生长，骨骼发育不均衡现象就会出现［2］。肱骨小头因得不到正常生理应力刺激而发育变慢，患儿出现肘外翻；桡骨小头过度生长引起肘关节屈曲受限；尺骨畸形生长，尺桡骨间结构紊乱，影响其作为前臂的杠杆支撑功能及旋转轴功能；一些人可在年轻或更晚出现继发性迟发性尺神经炎。桡骨小头切除是对前臂支撑功能的损害，所以，手术的关键是早期即充分矫正尺骨畸形。尺骨作为前臂的旋转轴，其结构异常是前臂功能异常的关键因素，重建环状韧带与保持上尺桡关节及肱桡关节稳定，如果作为一个目的单方面过度关注，会带来相反效果。尺骨矫形并延长可使其长度与桡骨匹配，在尺骨适度延长后，可使桡骨小头复位后与肱骨小头间压力显著降低，仅靠关节囊紧缩便可约束桡骨小头不再脱位，同时可减少重建环状韧带带来的粘连和张力，从而使前臂的旋转功能受到最低影响。对于合并桡神经深支损伤患者，一旦尺骨矫形充分，桡骨小头无压力复位，卡压便可解除，神经功能几乎都能自行恢复，不需手术探查［3］。手术注意事项：（1）尺骨畸形要充分矫正，并做延长，以使桡骨小头无压力下复位；（2）肱桡关节间隙及上尺桡关节切迹内瘢痕组织要彻底切除，以消除局部阻挡，对关节软骨要保护不要误切，尽量保留肱桡关节后外侧关节囊壁，以免切除过多，紧缩缝合时出现缺损，造成紧缩困难；（3）术中注意保护桡神经深支；（4）术后将伸肌腱附丽牢固地缝合到原处，才不致发生肘关节侧方不稳；（5）术后石膏固定时间不长于5周。
【参考文献】
1陈炳灿，赵代杰，何明杰.用环状韧带成形术治疗儿童陈旧孟氏骨折15例.河南医学研究,2003,12（2）：143-152.
2Edmonson AS,Crenshaw AH.Campbell's operative orthopedics.The C.V.Mosby company,Brd,London,1997，532.
3孔牵,朱六龙,孔繁锦.儿童隐匿孟氏骨折伴桡骨小头迟发性脱位7例.中华小儿外科杂志，1998,19:174-175.