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【关键词】 YL-1型血肿碎吸针 微创 术后并发症
【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】B【文章编号】1609-6614（2011）01-0023-02
YL-1型脑内血肿碎吸针治疗脑出血，因其针钻一体，使用方便快捷，已被神经外科临床广泛应用，现总结术后诸多并发症及防治如下，以供临床参考。
1钻孔处皮肤烧灼伤原因是电钻速度过快，与颅骨产生高速摩擦生热导致周围皮肤灼伤，大则直径达5cm，术后难以愈合，往往需长期换药，甚至需清创缝合。防治方法：钻孔控制食指扣动扳机力量，不要一勾到底，轻轻勾动扳机，使转速不要太快，注意选择正转，此法预防烧伤效果显著，拔针后不需缝合，愈合仍佳。
2头皮感染主要原因仍为皮肤烧灼伤，常见额顶部皮肤，此处皮肤较薄，易于灼伤感染。术中锥颅时间过长；或术中闻及焦煳味即可判断皮肤被烧灼伤；术后拔管时发现皮肤创口有1~4cm大小烧灼伤。对此应尽早处理，每天换药，发现皮肤结痂变黑时剪掉坏死组织，并应用庆大霉素纱条创口换药，每天1次，换药时清除不良组织，待肉芽生长良好后，予以缝合。
3颅骨感染常并发于头皮感染，而头皮愈合后再次破溃，反复如此，换药时可见锥颅处颅骨黑变，一旦发生须扩大钻孔，咬除坏死骨质。故头皮感染换药时建议应用庆大霉素纱条，以防感染侵入骨质或以骨蜡封闭钻孔处。
4脑组织感染合并头皮、颅骨感染者，复查头颅CT发现脑组织出现新近水肿，在控制头皮颅骨感染后应用抗生素多能消失。
5脑室感染主要为脑室外引流术后脑室感染，原因是血性脑脊液富含营养成分，为细菌提供培养基质。双侧引流时感染几率更高。重在预防，除了术中注意无菌操作，术后尿激酶注入时仍要注意无菌操作，引流管接口每次操作均要消毒并包扎，每次操作时消毒引流管后将无菌巾铺于引流管下，以防接触床面污染，术后发热即可取脑脊液化验，结果支持感染，注入尿激酶同时可注入抗生素，如庆大霉素0.8万单位，临床观察此法较安全。
6脑膜炎即颅内感染目前医疗条件的改善，开颅手术的感染率大大下降，但文献报道发生率仍在0.2%～5%之间，特别是脑室腹腔分流术后感染率高达4%～11%［1］，由于脑脊液是一种营养丰富的培养基，颅内感染发病急，病情进展快，感染不易控制［2］，有文献报道［3］颅内感染病死率高达57%。抗生素的更新换代，使颅内感染抗生素选择有更大空间，但是由于血脑屏障的存在，多数抗生素不易透过血脑屏障，即使透过血脑屏障，脑脊液的药物有效浓度也较低，导致颅内感染（外伤性或医源性）严重影响患者预后。因此，颅内感染患者单纯应用抗生素疗效差，多需反复多次蛛网膜下腔穿刺释放脑脊液，将感染的脑脊液引流至体外，促使脑脊液分泌，起到冲洗置换炎性脑脊液的作用，以缩短病程，促进患者痊愈［4］。我们治疗经验是颅内感染一经确诊，首先根据经验早期全身足量应用一些易透过血脑屏障药物。第三代头孢菌素，如头孢哌酮、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松等可有效地通过血脑屏障，脑脊液中杀菌效价高，对革兰阳性、革兰阴性菌的治疗有效率达90%以上［5］，同时腰穿鞘内和脑室内注药，由于药物对脑室的刺激可产生癫痫、精神症状甚至昏迷死亡等毒副作用［6］，腰蛛网膜下腔注药可引起脊髓刺激症状,甚至截瘫，有学者认为应禁用，但笔者认为此法因跳过血脑屏障，直接将药物作用于颅内，脑脊液药物浓度较高，疗效显著，但对于儿童应慎用，尤其第一次注药时应更加小心，应以小剂量低浓度开始，并往复注药抽吸以脑脊液再次稀释，并观察病人有无神经根刺激症状，如出现腰骶、腿部疼痛/麻木等神经根刺激症状则应停止注药，仅以腰穿治疗。笔者观察头孢三代抗生素中头孢哌酮效果较差，而美洛西林、哌拉西林效果均较好，合用β-内酰胺酶抑制剂效果更佳。2例感染严重，细胞数超过5000×106 时直接联合用哌拉西林他唑巴坦+万古霉素+替硝唑同时应用，待细菌培养+药敏实验报告结果回报后及时调整抗生素。同时采用腰穿释放脑脊液（或腰大池持续引流或脑室外引流）同时鞘内注药、脑室内注药，通过42例治疗结果证实该方法效果良好，未发生不良并发症。
7定位钻孔后引流管位置偏差原因：（1）定位不准。眶耳线临床CT室扫描时较少应用，一般扫描见外耳道却难以见到标准眼眶，需神经外科医师自行定位，定位一般以CT上明显标志为基线，或以外耳道或以耳廓尖端，或以颧弓为基点，向上量出血肿中心点；再量出此点距中心矢状线的头周弧线，此弧长距离应平行自拟基线。（2）定位准确但实施时手法、姿势不稳导致引流管位置偏移：①钻孔角度一般选择垂直球面，这样较易掌握进针角度，否则设计出斜角难以掌握。②头部垫圈硬度过软：钻孔时用力下按，软头圈难以支撑，头位下移，预设好的位置及手势均改变钻入后位置必然偏差。枕垫选择硬度大者为佳。最好选择真空枕，为袋装泡沫小粒子，头部包埋于枕中，头位摆好后吸出空气，头位固定不易移动。③麻醉配合不默契，选择局麻强化，病人意识不清，不能合作，钻孔时头动，影响手术。最佳方法:局麻注射前静脉推注异丙酚5ml，病人被短期麻醉，效果佳。
8颅内活动出血钻孔引流较少发生硬膜外血肿，200例仅发生1例，但脑内血肿抽吸时出现新鲜出血较常见，200例出现5例，处理方法：盐酸肾上腺素注射液1mg加于500ml盐水中，反复冲洗血肿腔，止血效果明显。
9引流管渗漏因引流管芯接口为塑料螺纹，对合不紧或外力挤压可致螺纹脱扣，脑脊液于接口渗漏。处理方法：更换导芯为备用螺帽，此法在螺母脱扣还能奏效，若螺杆脱扣则无效，此时只能用骨蜡封闭引流管导芯接口或被迫拔管。
【参考文献】
1Ronan A,Hogg GG,Klug Gl.Cerebrospinal fluid shunt infections in children. Pediatr Infect Dis,1995,14(9):782-786.
2刑玉斌，吕增春，朱士俊，等. 医院感染现患率调查报告.中华医院感染学杂志，2000，10(4)：262.
3柳国良，罗世棋，王涛.开颅术后颅内感染死亡原因及教训.中华神经外科杂志，1995，11(5)：228-229.
4叶志其，刘慧，杨建雄，等. 腰蛛网膜下腔持续引流治疗术后颅内感染的研究.中国微侵袭神经外科杂志，2006，11(5)：204-205.
5王睿，张远征，谭次娥，等.三种头孢菌素在颅脑手术患者脑脊液杀菌效价的比较.中华医院感染学杂志，1994，4（4）:206.
6Tag Pons VG，Denlinger SL，Guglielmo BJ，et al.Ceftizoxime versus vancomycin and gentamicin in neurosurgical prophylaxis:Arandomized prospective blinded clinical study.Neurosurgery，1993，33:416.