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【摘要】 目的 探讨鼻内窥镜下鼻窦手术中同时处理鼻腔相关疾病的临床意义。方法 对170例鼻窦炎患者行鼻内窥镜手术中，对变异的中、下鼻甲及鼻中隔进行矫正处理（处理组）;另选60例鼻窦炎患者（对照组），有解剖变异本应处理而未处理。在术后对这两组患者就其解剖形态的恢复、鼻窦炎的疗效、粘连的发生率进行对比观察。结果 处理组中解剖形态恢复正常150例（88.2%），鼻窦炎治愈146例（85.9%），粘连的发生率18例（10.6%）。对照组中鼻窦炎治愈22例（36.7%）粘连发生28例（46.7%）。结论 在鼻内窥镜手术中同时处理影响鼻腔功能的解剖变异，对于提高鼻窦炎治愈率，改善鼻腔通气引流，降低粘连，具有重要的临床意义。
关键词 鼻内镜手术 鼻腔 解剖变异 鼻窦炎
The research to the diseases relevant to nasal cavity while performing paranasal sinus operation with endoscopic
Yao Kun，Zhang Kunling，Song Junzhi，et al.
Department of Otolaryngology，FuYang People’s Hospital，FuYang236000.
【Abstract】 Objective To research clinical significance of the diseases relevant with nasal cavity while performˉing paranasalsinusoperationwithendoscopic.MethodsESSwasusedto170sinusitis cases，rectifying variable middle turbinate，inferior turbinate and nasal septum（rectification group），comparing the shape restoration，curative effects and rate of resulting in conglutination with other60cases with anatomy variation that should be operated but they didntundergothesurgery.Results The rate of returning to the anatomy shape of the rectification group was150cases（88.2%）;the healing rate was146cases（85.9%），the conglutination rate was18cases（10.6%）.Comparison group:the healing rate of the unsettled cases of sinusitis along with nasal cavity anatomy variation was22cases（36.7%），while the conglutination rate was28cases（46.7%）.Conclusion ESS dealing with anatomy variation that influences the nasal cavity functions hasimportantclinicalsignificances to improve the healing rate of sinusitis and ventilation funcˉtion and decrease conglutination rate.
Key words ESS nasal cavity anatomy variation sinusitis
1996年6月～2000年6月，我们对170例鼻窦炎患者进行鼻内镜手术的同时矫正鼻腔解剖变异而在60例具有类似病变的病例，术中未同时处理鼻腔解剖变异。将这两组病例进行对比观察、分析，以探讨在鼻内镜手术中同时处理鼻腔解剖变异对提高鼻窦炎疗效中的意义，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 230例鼻窦炎患者均有相关的鼻腔解剖变异;男140例，女90例;平均年龄48.2（14～68）岁;左侧120例，右侧50例;双侧60例。按1997海口标准 ［1］行临床分型，Ⅰ型Ⅰ期35例，Ⅱ期68例，Ⅲ期15例;Ⅱ型Ⅰ期28例，Ⅱ期70例，Ⅲ期5例;Ⅲ型9例;两侧病变时以病重一侧计，均有不同程度的病侧嗅觉减退、脓涕、头痛等。按照鼻内镜手术中是否处理鼻腔解剖变异分成两组。处理组:170例，术中同时处理鼻腔解剖变异;对照组:60例，术中不处理鼻腔解剖变异。全组病例术前常规行鼻窦冠状位CT扫描及鼻内镜检查，以明确鼻腔解剖变异的类型、程度和性质。
1.2 手术方法除少数病情复杂，预计手术时间较长者采用全麻外，余均采用局麻+表麻，术前半小时口服安定10mg，术中肌注鲁米那0.1g或度冷丁50mg予以强化;手术方式参照Messerklinger术式。在鼻内镜下鼻窦手术中，根据处理组患者中、下鼻甲和鼻中隔不同的解剖变异，采用不同的矫正方法。
1.2.1 泡状中鼻甲 粘膜下切除呈泡状中鼻甲的外侧骨壁、泡内粘膜，固定于鼻中隔与鼻腔外侧壁之间的中间位。
1.2.2 中鼻甲反向弯曲 由前至后平行剪除内翘下缘，分别于外凸显位及根部折断中鼻甲骨，塑形矫正为正常位固定。
1.2.3 中鼻甲炎性肿大、肥大 妨碍术腔通气、引流的炎性肿大者，应于中段予以压榨，对肿胀、肥厚的组织可以切除，过度肥大应行横断部分切除游离下缘及部分前缘。
1.2.4 中鼻甲息肉、部分息肉样变 此类患者多伴有中鼻甲过度肥大，可按肥大型进行处理的同时，去除息肉样组织。
1.2.5 鼻中隔偏曲 多采用一侧半粘骨膜下分离法，切除软骨成角偏曲后，对保留的大部分软骨行下缘或楔形或条状切除部分软骨，游离周边的连接，并尽量整块去除偏曲的垂直板、梨骨，经修整后放回术腔进行鼻中隔塑形。
1.2.6 鼻中隔高位粘膜肥厚 于前下缘切开，锐性 分离粘膜，去除部分粘膜下组织，粘膜复位，压迫固定。
1.2.7 下鼻甲炎性肿大、肥大 估计术后通气欠佳的炎性肿大或代偿性肥大，予以压榨至少3min或下鼻甲粘骨膜下部分切除，切除部分控制在下鼻甲前1/3或1/2;过度肥大者应切除下鼻甲粘骨膜下部分及肥厚的下鼻甲下缘。
1.2.8 下鼻甲内上翘型 于下鼻甲骨根部折断外移。对照组只行内镜鼻窦手术，术中对鼻腔解剖变异不作处理。
1.3 判定标准 鼻通气症状改善的程度分为:很好、一般、未改善;鼻腔解剖形态分为:正常、部分正常（鼻中隔、中鼻甲、下鼻甲，其中一个解剖部位异常）、异常（两个及两个以上解剖部位异常）;患者主观感觉分为满意、一般、不满意;有无粘连发生。
2 结果
230例患者行鼻内镜手术后，全部进行了随访治疗、观察。时间最短为3个月，最长2年。两组疗效比较，见表1。 表1 两组治疗效果比较 （略）注:采用t检验，组间比较P<0.05
3 讨论
现代鼻内镜外科内涵是以尽可能保留鼻腔、鼻窦的结构与功能为前提，目的是清除病变组织，改善与重建鼻腔、鼻窦通气引流功能。所以在去除鼻腔、鼻窦不可逆病变的同时也要矫正鼻腔相关的解剖变异，因为这些解剖变异在某种程度上既是导致鼻窦炎的重要原因，又可引起明显的临床症状。如鼻中隔弯曲 ［2］ 尤其是高位偏曲，妨碍鼻腔、鼻窦的通气引流，其偏曲的角度越大，越易引起窦口鼻道复合体（OMC）的病变;不仅引起同侧的OMC病变，更多的是引起双侧OMC病变;低位偏曲则可引起鼻阻症状。下鼻甲尤其是前端肥大或肿大相对下鼻甲后端（其解剖学上远离鼻中隔）来讲是产生阻力的主要部位。对中鼻甲的处理报道方法很多，刘争等 ［3］通过内镜手术采用中鼻甲部分切除、完全切除、完全保留3种术式然后对患者内镜术前后鼻，气道阻力及主 观评分进行研究，认为:这3种不同的中鼻甲处理方法对鼻气道阻力主观鼻气流感觉无显著影响。韩德民 ［4］ 主张在治疗中鼻甲病变的基础上，按中鼻甲的自然解剖特征和发挥功能的需要对中鼻甲进行矫正。我们倾向于对中鼻甲变异而致肥大应用不同手术方法，切除中鼻甲的部分组织，而重新塑形中鼻甲，从而达到保留的中鼻甲形态满意，况且Davis ［5］ 等认为部分切除中鼻甲是防止中鼻道窦口开窗处粘连的有效方法。
从上述结果中可以看见，（1）处理组170例患者中，同时对鼻腔相关解剖变异治疗后，患者主观感受满意为142例（83.5%），鼻腔的解剖形态164例（96.5%）得到不同程度的恢复。（2）对照组中（即对鼻腔相关解剖变异未处理）患者的主观感觉满意为35例（58.3%），鼻腔的解剖形态大多没有恢复。所以我们可以得出以下结论:鼻腔某些突出的解剖变异在某种程度上是导致鼻窦炎的重要原因（此时这些突出的解剖变异是主要矛盾），去除这些突出的解剖变异后有些被认为无明显影响的解剖变异（次要矛盾）会变成引起鼻窦炎的主要原因（主要矛盾），本文所统计的230例患者中，两种以上的解剖变异就有138例，这是一个很好的说明。临床工作中我们还会发现一些手术后的患者，从鼻腔整体的结构来看均无异常，中、下鼻甲不肥大，鼻中隔垂直，中鼻道引流好;而患者往往主诉鼻腔不适，如干燥、有分泌物等等。此时，我们从患者的中下鼻甲及鼻中隔粘膜面上部能找到手术过的痕迹。分析原因可能是手术损伤了鼻腔粘膜上的纤毛，导致纤毛功能下降，所以手术技巧非常重要。我们的体会是，（1）首先要尽量减少损伤鼻腔内各结构的粘膜。患者的主要症状如鼻塞，其感觉主体位于下鼻甲粘膜内 ［6］ ，所以尽量在粘骨膜下部分切除下鼻甲，保留其粘膜面;压榨中下鼻甲时用特制的血管钳（将血管钳的齿磨平）挟持，以免损伤粘膜。（2）由于影响鼻窦炎治愈的因素较多，加之对鼻腔鼻窦的生理功能还不十分清楚。鼻腔的整体结构到底是一个什么样子，缺少一个金标准。这就要做到使鼻腔整体结构尽量符合生理功能要求，因人而异;根据不 同的鼻腔结构形态，鼻窦炎的轻重程度，不同的解剖变异而应用不同的处理方法。（3）术后的综合治疗非常重要，在随访过程中发现解剖变异处理不到位时要及时再修正。综上所述，在鼻内镜下鼻窦手术的同时应处理影响鼻腔功能的解剖变异，这对提高鼻窦炎治愈率，降低粘连，改善鼻腔通气引流，具有重要的临床意义。
参考文献
1 中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）:134.
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作者单位:1236000安徽阜阳安徽省阜阳市人民医院耳鼻咽喉科
2230032安徽合肥安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科
3255400山东淄博山东省淄博市齐鲁石化医院耳鼻咽喉科
（收稿日期:2004-07-13）
（编辑维 兰）