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【摘要】 目的 探讨霉菌性鼻窦炎的诊断与治疗方法。方法 对87例经手术病理证实为霉菌性鼻窦炎的临床表现、体征、影像学及手术、病理资料、治疗效果进行总结分析。结果 65例术前经临床表现、结合CT即明确诊断，22例为术后经病理检查才明确诊断，87例均行鼻窦病灶清理术，术后用抗真菌药物冲洗窦腔，全部病例均治愈。结论 该病大多有典型的临床表现，CT有明确的特征性，手术彻底清除病灶，通畅引流，抗真菌药物冲洗窦腔是有效的治疗方法。
关键词 霉菌性鼻窦炎 诊断 治疗方法
Diagnosis and treatment of fungal sinusitis
Liu Shuiming，Zhang Wei，Wang Xiaohui，et al.
Department of otolaryngology-Head and Neck Surgery， the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou，646000.
【Abstract】 Objective To discuss diagnosis and treatment of fungal sinusitis.Methods Clinical feature，radioˉgraphic findings，surgery pathology，prognosis of87cases of fungal sinusitis were retrospectively analyzed.Results 65cases of fungal sinusitis were definitely diagneosd by preoperative clinical feature and radiographic characteristics，22casˉes of fungal sinusitis were proved by postoperative surgery pathology.At last，all cases of fungal sinusitis were cured by opˉeration and postoperative care.Conclusion Most of fungal sinusitis have specific computed tomographiccharacteristics.Atsametime，surgical debridement of diseased tissue，keeping drainage of the involved sinuses and antifuvgal therapy are effectively treatment for fungal sinusitis.Key words fungal sinusitis diagnosis treatment operation
霉菌性鼻窦炎是一种不常见的疾病，近年来有明显的增加趋势，我院自1995～2004年共收治87例霉菌性鼻窦炎，现将其临床资料总结分析，并复习有关文献，提供临床参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者87例，男32例，女55例，男∶女为1∶1.4，上颌窦78例，筛窦9例;单侧74例，双侧13例;年龄15～68岁，平均48.9岁，病程3个月～12年。58例有长期服用抗生素药物史，28例曾有鼻息肉手术史，1例无明显诱因。27例曾在院外诊断为一般慢性鼻窦炎，给予抗生素及上颌窦穿刺冲洗治疗而无好转。
1.2 临床症状及体征 全部病例均流脓涕，患侧面部、前额胀痛，2例伴偏头痛，59例有血涕及抽吸性血痰、量少，血块与痰涕不相混合，鼻阻67例。鼻腔检查:81例中鼻道有脓性分泌物或干酪性分泌物或暗褐色痂块，中鼻道狭窄或阻塞;56例伴鼻息肉。
1.3 影像学检查 87例中，38例行鼻窦X-ray 外科 平片检查仅提示窦腔昏暗、模糊，为慢性鼻窦炎。所有病例均行CT检查，22例与普通鼻窦炎相似，示鼻窦粘膜增厚，窦腔昏暗或积液。65例有特征性改变:（1）57例病变内有钙化，不均匀，钙化呈点状、索状及线团块状，未见片状钙化，钙化与窦壁无关。（2）65例窦腔内有不均匀的软组织影，如结节状、片状。（3）48例有不同程度骨质增生，多见于上颌窦前壁，窦腔缩小;其中36例同时有骨质破坏，多见于上颌窦内侧壁，边缘较整齐，为压迫吸收所致。
1.4 手术及病理 87例均行上颌窦根治术或筛窦开放术，彻底清除病灶，通畅引流。术中见窦腔内病变为褐色、灰白色、淡绿色、豆腐渣样或干酪样物，窦腔粘膜增厚，易出血。其中26例伴有窦腔内息肉，36例有鼻腔内侧壁部分吸收破坏。术后病理切片可见炎性和坏死的混合灶，并发现菌丝和孢子。真菌培养82例为毛霉菌，5例为烟曲菌。
1.5 治疗及疗效 87例患者中，65例术前明确诊断者术中先用克霉唑粉溶于生理盐水中冲洗窦腔后，再将3g克霉唑粉撒放于窦腔，22例术前未能确诊者仅行生理盐水冲洗，术后两性霉素B25mg行窦腔冲洗，每周2次，连续4周，全部治愈，症状消退，窦腔冲洗物未见真菌。69例进行了1～4年随访，结果无复发。
2 讨论
真菌为条件致病菌，多因长期不合理使用抗生素以及机体免疫力低下或鼻窦局部抵抗力下降时，真菌大量繁殖而致病，本文86例均与此有关，而1例无明显诱因，可能与变态反应有关。鼻窦霉菌病临床上分3型，非侵袭型:类似于细菌感染;局限侵袭型:有骨质破坏;鼻脑型:可沿血管侵入颅内或引起败血症，预后较差。本文患者48例为局限型，39例为非侵袭型。其病原菌多为毛霉菌，属于厌氧菌类，本组患者有82例。霉菌性鼻窦炎多见于上颌窦，本组患者78例发生于上颌窦，可能因上颌窦窦口小、开口高，在所有鼻窦开口中位置最后最低，易受其它鼻窦炎性分泌物刺激致粘膜肿胀，或因鼻息肉、中鼻甲肥大等而致窦口阻塞，使窦腔形成一个厌氧环境，给霉菌生长提供了有利条件。而且霉菌性鼻窦炎很可能为细菌性鼻窦炎的伴行感染 ［1］ ，X-ray平片上不易区别，若不引起足够重视，易发生误诊。本组中27例在院外曾被误诊为细菌性鼻窦炎而给予治疗。霉菌性鼻窦炎大多均有典型的临床表现:间歇性涕血或抽吸后血痰 ［2］ ，且血块与痰涕不相混和，本组59例有此症状，多伴面部、额部胀痛或偏头痛，若发现此症状，应在排除鼻腔或鼻咽肿瘤后疑为本病，行鼻窦CT或穿刺涂片或真菌培养。 霉菌性鼻窦炎X-ray平片与普通鼻窦炎不易区别，仅表现窦腔粘膜增厚、窦腔昏暗、模糊，但CT有明确的特征性:（1）病变内钙化约占92%，呈结节状、团块状、点状，无片状，且与窦壁无关系为其特征性;其产生机理为:真菌团块中含有大量磷酸钙;菌球内重金属沉着;粘膜出血，含铁血红素沉着 ［3，4］ 、窦壁局限性骨质增生与破坏并存，占85%。（2）病变范围较局限。本文患者65例与此符合，因此鼻窦CT，特别是冠状位CT可以明确诊断本病，还可了解病变范围程度。霉菌性鼻窦炎的治疗主要是手术治疗，术中彻底清除鼻窦病灶，通畅引流。术中用抗真菌药物，如克霉唑、两性霉素、制霉菌素 ［5］ 反复冲洗窦腔，再撒投一些粉剂于窦腔内，术后再用抗真菌药物行窦腔冲洗，每周2次，连续4周。由于手术彻底清除窦腔病灶，且通畅引流，将菌霉生存的厌氧环境消除，因此手术经冲洗治疗后一般不易复发。除鼻脑型者外其他无需全身抗真菌药物。本组87例行此治疗，69例获得1～4年随访，无复发。
参考文献
1 汪吉宝.鼻腔及鼻窦真菌病.中华耳鼻咽喉科杂志，1987，22（4）:224-225.
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3 Stammberger H，Jaske R，Beaufar F，et al.Aspergillosis of the paranasal sinuses:X-ray diagnosis，histopathology and clinical aspects.Ann Otol Rhinol Larynol，1993，251-256.
4 Wapren H，John G.Pathology consultation sinus aspergillosis andallergicfungalsinus.AnnOtolRhinolLarynol，1990，100:427.
作者单位:646000四川泸州泸州医学院附属医院耳鼻咽喉一头颈
（收稿日期:2003-08-06）
（编辑新 竹）