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气管支气管异物大多发生于5岁以下的小儿。其主要原因是儿童有把东西含于口中的习惯，咀嚼功能不够完善（磨牙尚未成长），且喉的保护作用尚不健全，在进食时哭笑，促使异物吸入气管及支气管中。1995年以来，我院收治气管支气管异物的患儿104例，回顾总结其治疗经验，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者104例，男43例，女61例;年龄10个月～4岁，其中2岁以下86例，占总数的82.7%;声门区异物4例，气管异物20例，右支气管异物44例，左支气管异物31例，左、右支气管均有异物5例;异物种类:花生米41例，葵花籽39例，西瓜籽16例，新鲜蚕豆3例，肉骨1例，鱼骨1例，小塑料片1例，塑料口哨1例，大头针1例;异物存留时间最短6h，最长2个月;不同程度的呼吸困难72例，按徐荫祥分法（1956）Ⅰ°45例，Ⅱ°22例，Ⅲ°5例;阵发性呛咳、喉鸣89例，声嘶67例，发热38例，X线胸片显示阻塞性肺气肿或肺不张23例，局限性肺炎21例。
1.2 治疗方法 气管镜下异物取除术99例。（1）麻醉方法:均采取氯胺酮+r-羟基丁酸钠静脉复合麻醉。术前30min肌注阿托品0.01mg/kg。（2）手术方法:采取直接喉镜引导法。先用小儿直接喉镜挑起会厌，暴露声门，1%地卡因声门区喷雾1～2次。观察声门区及声门下是否有异物，然后在声门张开时插入适合的小儿支气管镜，退出直接喉镜。通过支气管镜的侧孔连续给氧或使用高频喷射呼吸机给氧。观察异物存留部位后用各种适合的异物钳取除异物。术中监测患儿脉搏、心电图及血氧饱和度（SaO 2 ）。经气管切开异物取除术5例，术前估计异物难于通过声门且易造成窒息，如鱼骨、塑料口哨、较大的蚕豆等，则行气管切开取异物。方法是先在局麻下行气管切开，将切口处的气管壁用粗丝线贯穿并牵开，使呼吸通畅。静脉全麻后再从气管切口处放入支气管镜观察，发现异物并用钳夹紧异物后，随支气管镜一起退出气管。术后戴气管套管2～3天，尽早拔管。
2 结果
101例取出异物，其中有2例经第二次手术取净残余异物（碎花生米），均治愈出院。1例金属大头针刺于气管隆突处未能取出而转省儿童医院处理。2例因心衰死于术中。
3 讨论
小儿的气管支气管异物是一种十分危急的疾病。Maid（1997） ［1］ 认为，6岁以下儿童意外死亡最常见的原因为吸入异物。就诊时患儿若有呼吸困难及缺氧症状，发病至就诊时间越短，病情越危重。反之，由于病程时间长，适应代偿，病情相对较轻。一旦明确诊断，手术取除异物是唯一的治疗方法。既往曾有学者强调“异物从哪里进入则应从哪里取出”的观点未免偏颇，但绝大部分情况下经支气管镜下取除异物是安全、快捷、可行的。其方法对患儿的创伤小，并发症少，也减少了住院时间。这已经由许多文献报道得到了肯定。气管支气管异物取除术的麻醉问题，国外学者看法不一，国内学者也曾有全麻和无麻两种看法。近年来已多主张全麻手术。因为全麻能消除患儿因恐惧、挣扎导致的耗氧量增加，使患儿在安静状态下实行手术;也能降低迷走神经的敏感性，减少手术中的意外及其他并发症 ［2］。一般采取氯胺酮和r-羟基丁酸钠静脉复合麻醉。值得提出的是，应严禁单独使用氯胺酮 ［3］ 。因单独使用氯胺酮易引起喉、气管、支气管痉挛，导致严重缺氧而危及生命。术者应与麻醉师很好地配合，共同管理好患儿的呼吸。术者对气管支气管异物手术要有高度的认识，建立通畅的气道是手术安全的关键。要知道如果术中延误几秒、几十秒就有可能造成患儿窒息死亡。由于我市位于南方地区，群众有喜喝花生豆子芝麻茶，磕食葵花籽、西瓜籽的习俗，小儿气管支气管异物种类以植物性异物为主。这些植物性异物当小儿不充分咀嚼碎裂后吸入常造成多发性异物或非常危险的双侧支气管异物。特别是花生米，在钳取时常易碎裂掉入小支气管或进入对侧支气管造成残留或意外。因此，术前要详细地向家长询问病史，了解异物的种类、形状、大小，并尽可能进行多方面的检查，包括肺部听诊、X线检查、血电解质检查等。术者应亲自挑选合适的器械，光源应可靠，准备各种形状的异物钳。在钳柄后端与支气管镜的同一长度部位做好标记，以便随时了解异物钳进入支气管的深度。对于术中的危险性及可能发生的意外要有充分的估计，并做好应变急救的准备。手术时，最好在各种准备工作完成后，再开始全麻。因全麻生效后，常出现 舌根后坠、咽肌松驰、分泌物潴留下咽腔等情况，往往造成气道不畅。此时如立即用直接喉镜挑起会厌、暴露声门，则呼吸马上改善，术者也不至于手忙脚乱。特别强调的一点是异物取除退出支气管镜后，应继续严密观察呼吸道是否通畅。因有时手术时间过长或其他原因可造成喉水肿、支气管痉挛出现呼吸困难。此时应加大给氧量，静滴地塞米松、氨茶碱以减轻喉水肿及支气管痉挛。否则应考虑行气管切开术。手术动作要轻柔、准确、迅速，争取用最快的时间取除异物改善呼吸。否则在长期缺氧下，患儿很容易并发急性心功能不全。本组资料中有2例在取出异物后出现急性左心衰，呼吸道溢出大量粉红色泡沫液体，虽立即请儿科协助抢救，但最终仍死于手术台上。究其原因，在于患儿异物较大，呼吸道阻塞严重，同时也有术者准备不充分、技术不熟练、手术时间过长等，其教训深刻。对于气管切开术在气管支气管异物处理中的应用，应严格掌握适应证。因气管切开术存在很多严重的并发症，如气胸、大出血、伤口感染、气管狭窄拔管困难等，对患儿创伤大，术后护理困难，住院时间长。特别是当异物造成窒息时，将气管切开尚需一段时间，延误抢救。而一位熟练的术者，此时只要立即插入支气管镜，在几秒钟内往往就能建立通畅的气道，解除窒息。但完全否定气管切开术在下呼吸道异物处理中的作用也是错误的。在下列情况下仍应考虑行气管切开术:（1）估计异物较大不容易通过声门而又不能夹碎取出，如蚕豆;或边缘尖锐的异物，如鱼骨，经声门取出可能引起喉头严重损伤。（2）患儿有严重的呼吸困难而当时又没有合适的器械。（3）患儿口腔或颈推疾患不能做直接喉镜或支气管镜检查。（4）支气管镜检后出现喉水肿导致吸气性呼吸困难经药物不能缓解。
参考文献
1 马秉澜，王建刚.耳鼻咽喉科临床殷鉴.西安:陕西科技出版社，1989，214.
2 孙长兴，阎承先.小儿气管支气管异物的临床诊断及治疗原则.中华耳咽喉科杂志，1985，20（3）:146-147.
3 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社，1987，461-463.
作者单位:413000湖南省益阳市中心医院
（收稿日期:2004-02-17）
（编辑李 欣）