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中国古医经中说;“以外知之曰圣，以内知之曰神。”（《难经·第六十一难》）这句名言的基本精神，就是鼓励医生要有洞微阐幽的意识，发挥极深研几的技巧，尽早地对疾病作出较确切的诊断、治则与预后，这种超越意识与技术要求，也包括对鼓膜的审度。本文简述中医典籍有关鼓膜的认识，希望共同探讨。
1 外国古人对鼓膜的早期认识
外国古人对鼓膜的认识也有记载，以下简述数例，更能显示中国古人在这个问题上的超越意识。古希腊希波克拉底（公元前460～379）把鼓膜叫做耳膜，认为它能吸收回声传至大脑。阿里斯多德（公元前384～322）已知耳膜后有一个腔室，可以把耳膜的振动传向感觉中枢的“心”。盖伦（130～210）认为听神经末梢在耳膜。波斯（今伊朗）人阿尔·拉兹（Al Rhazi，864～925）曾介绍应用日光观察外耳道深处:欧洲人称阿尔·拉兹为雷泽斯（Rhazes）。前苏联1947年的教科书，曾把鼓膜当做一面镜子以比喻鼓膜的临床诊断价值:“鼓膜如同一面镜子，能够反映正常状态下看不到的鼓室状况。中耳病变时鼓膜的形象、鼓膜穿孔的位置等，对于诊断与预后都是十分珍贵的依据。”
2 我国审度鼓膜意识的早期记载
《周礼·天官·冢宰》中最早的记述了审度鼓膜的意识:“疾医掌养万民之疾病……以五味、五谷、五药，养其病;以五气、五声、五色，其死生。两之以九窍之变，参之以九脏之动。”这段文章的大意是:内科医师负责疗养万民的疾病……用各种饮食与药物等疗养疾病。用望五色，听五声，调理五气等手段作出诊断、治则与预后。诊断时特别要考量九窍与九脏的病变。《周礼》大约成书于战国，内容涉及战国及战国以前的政经军文，其中“疾医”一段记载，言简意赅，也最早地反映了审度鼓膜的意识。
3 《内经》用“宗脉-别气”说认识鼓膜
《内经》中说，人身经络中的血与气都要上升到头面，并分别进入七窍，眼耳鼻舌才能各具功能（《灵枢·邪气脏腑病形》:“十二经脉，三百六十五络，其血、气皆上于面而走空窍。其精阳气上走于目而为明，其别气走于耳而为听，其宗气上出于鼻而为嗅，其浊气……走唇舌而为味。”）。又说，上升到头面部的经络中有许多进入耳中，与耳鸣耳聋有关（《灵枢·口问》:“耳者宗脉之聚也……故耳鸣。”《灵枢·经络》:“手阳明之别……入耳中，合于宗脉。实则龋、聋。”）。“宗脉”系指在耳中汇总起来的经脉（手足少阳、太阳及手阳明等5条经络）。全身的经络与所载负的气血，在耳部（包括鼓膜）就更具体化为“宗脉”与“别气”了。“气”的概念，一方面来源于中国古典哲学中的“气”范畴，一方面也是古医家对生活与医疗实践的概括。经络与气血，是中医对人体神经-体液系统的解剖、生理与病理的早期认识。“宗脉”与“别气”就可能具体化到耳部的神经-体液系统。
4 《内经》用“珠光”描述
正常鼓膜的色泽民间把鼓膜叫做“耳镜”，通俗而形象地表述鼓膜色泽外貌与容易破碎的质地特点。现代教科书中形容鼓膜的色泽为:珍珠样灰白色，珍珠母样灰白色，烟雾状，半透明状，毛玻璃状。有人形容为凝脂状。而中国古典医籍，早就把鼓膜描述为“珠光”状，并要求在中午太阳光照耀下明目直视。《灵枢·刺节真邪》中说，如何治疗既听不清又看不清的“蒙证”呢?医生答道，要在中午的阳光明视下，针刺闪闪发亮的珠光般的鼓膜（听宫）就可以了（“夫发蒙者，耳无所闻，目无所见……必于日中，刺其听宫，中其眸子，声闻于耳，此其输也。”）晋代皇甫谧对鼓膜色泽的描述更明确且有特点:鼓（听宫）位于外耳道深处像个珠子，如同赤小豆般的闪闪发亮（《针灸甲乙经》:“听宫，在耳中珠子，大明如赤小豆。”）“眸子”不是眼珠子或瞳孔，而是对鼓膜色泽的生动描述。清代张志聪就把眸子解释为“珠子”（“眸子，耳中之珠”），离先秦较近的皇甫谧《针灸甲乙经》中的“耳中珠子”更是一个有力的证据。另外，“眸”字可能是古代对“珠”字的误抄。《内经》与《针灸甲乙经》中对鼓膜色泽的描述———“珠子”般发亮，目前可以说是最古典的形容。
5 古医籍中有关刺激鼓膜治疗疾病的记载
刺激鼓膜可以治疗多种疾病。用竹管吹气刺激鼓膜可以抢救“尸厥”患者（《素问·缪刺》:“或曰尸厥……以竹管吹其两耳立已”）。针刺鼓膜可以治疗“蒙证”（《灵枢·刺节直邪》:“发蒙者，耳无所闻，目无所见……请言发蒙耳……。刺此者，必于日中，刺其听宫，中其眸子，声闻于耳，此其输也。”），巅狂瘛、眩仆癫疾、不能言、羊鸣沫出（《针灸甲乙经》），心下悲凄（《类经图翼》），心腹满、臂疼、失声（《铜人针久俞穴图经》）。1975年，我们曾用针刺鼓膜观察了对镫骨活动的影响，以及治疗梅尼埃病、耳聋、渗出性中耳炎等 ［1］。2003年，我们观察针刺突聋患者鼓膜，能提高突聋耳耳蜗听神经以及外侧丘系桥脑的兴奋性和传导性 ［2］ 。
6 我们用“阴阳”观点划分鼓膜区带
西医从鼓膜的解剖、生理、病理与临床角度，把鼓膜分为松弛部与紧张部，中央、中间与外周三带，紧张部又分为前上、前下、后上与后下4区;或从神经支配、纤维细胞与肥大细胞含量不同认识鼓膜。另外又从物种进化、个体发育、声学、力学系统论（自动控制、生物反馈）等方面诠释鼓膜。这些都是无可争辩的现代科学事实，但是笔者认为应用中国古典哲学中的“阴阳”观点，诠释鼓膜的分区，对理解鼓膜的解剖、生理、病理与治疗价值，具有重要意义。
6.1 用“无极图”比喻鼓膜 把鼓膜、鼓环以及外周相邻部分外耳道等结构虚拟为一个“无极图”（“太极图”），内涵着以阴阳观点为基础的宇宙观。《老子·四十二章》:“万物负阴抱阳，冲气以为和”、“道生一，一生二，二生三，三生万物。”《易·系辞上》:“易有太极，是生两仪，两仪度生四象，四象生八卦，八卦定吉凶，吉凶生大业。”也就是说宇宙来自“无”（阴阳元气），其大无外，其小无内，发展永没尽头（生生不息，与时俱进）。现代科学认为，宇宙成自大约140亿年前的大爆炸，仍在膨胀着，将来自行坍陷或破裂。如果追溯宇宙年龄趋于零，面积趋于最小，就要用量子引力论即弦论去推演:在这个极小的尺度上，时空就没有意义，宇宙进入只有能量的真空激发态—“无”（罗先汉，1999），见图1。
6.2 二分法 按照“先天太极图”原意，把鼓膜分成阴阳两半:以鼓膜前皱襞最前端为起点，经过鼓膜脐部，直与鼓环后下份相交。直线的后上份属阳，后下份属阴，见图2。
6.3 八分法 先按教科书划分法，把鼓膜分为前上、前下、后上、后下四区。再把四区各分为等角的 二区，终呈八区。最后按先天八卦图标出，见图2太极思维以为，太极无处不在时时在，物质永远分不尽，那么鼓膜分区可以一分为十六，三十二，六十四……直至无穷。按照中国古典哲学的“道”统理论，大凡向阳，刚健、天、太阳、男、重要、险要、实、明等均届阳;大凡背阴、柔顺，地、月亮、女，次要、平稳、虚、暗等均属阴。这种原则既能指导认识天、地、社会，也能认识人体，如头端与背侧属阳，尾端与腹侧属阴。鼓膜也是如此。凡属鼓膜及其附近组织上的重要器官、神经与结构，均处于阳区，否则处于阴区。这一审度原则，不仅适用于鼓膜，也适于全身头颈躯干四肢等处的结构与器官。特别结合影像学层面所见，更能证实阴阳观点的指导意义，可称为临床“阴阳律”。运用阴阳论审度人体解剖结构，并不是中国人的专利。俄罗斯解剖学家皮罗果夫（1810～1881）根据骨、血管、神经与肌肉、筋膜、疏松结缔组织间的阴阳原则，建立了血管神经与筋膜相关说，对研究解剖及外科临床手术都有指导意义。恶性肿瘤的整块摘除法，也是根据淋巴、血管、解剖学范围与封套性等间的矛盾统一关系制定的。
7 小结
总之，中国古典书籍关于鼓膜的色泽与功能做了一些原则性的描述与临床应用。《周礼》有关记载，反映了审度听觉器官重要性的早期意识;《内经》“宗脉-别气”说是对耳部神经-体液系统的早期诠译;《内经》用“珠光”形容鼓膜在自然光线下的色泽，并用刺激耳部的方法治疗“蒙证”与“尸厥”。我们认为应用中国古典哲学中的“阴阳论”，认识耳部，进而认识鼻咽喉气管食道，以及头颈躯干四肢等处组织结构器官系统的阴阳律分布特点，则对研究人体及临床应用有指导意义。
参考文献
1 樊玉林.听宫初考（临床观察部分）.西安医学院学报，1977，19: 44.
2 张晓彤，袁国莲，许珉，等.针刺“内听宫”穴对突发性耳聋患者听觉脑干诱发电位的影响.中国针灸，2003，23（3）:171.
作者单位:710004陕西省西安交通大学第二医院
710003陕西省中医药研究院
（收稿日期:2004-06-19）
（编辑双 庆）