点击显示 收起
【摘要】 目的 观察慢性鼻窦炎鼻内镜手术治疗的疗效。研究提高鼻内镜手术疗效的注意点。方法 对224例（304侧）慢性鼻窦炎患者行内镜手术，术后随访观察6个月以上。结果 治愈144例占64.3%，有效69例占30.8%，无效11例占4.9%，总有效率95.1%。主要并发症是术中出血、术后鼻腔粘连。结论 鼻内镜鼻窦手术治疗鼻窦炎具有良好的疗效。手术的熟练程度、病灶的清除、中鼻甲的正确处理、术后加强术腔清洁管理是防止手术并发症和提高疗效的关键。
关键词 鼻窦炎 鼻内镜手术
Clinical observation on endoscopic surgery in chronic nasal sinusitis
Zhu Zheng
Department of Otorhinolarynogology，First People’s Hospital of Huaihua，Huaihua418000.
【Abstract】 Objective To observe and improve the effect of endoscopic surgery（ESS）in nasal sinusitis.Methˉods 224cases of chronic sinusitis were treated by ESS，and follow-up surveyed for6mouths postaperatively.Results It was found that144cases（64.3%）were cured，69cases（30.8%）got improved but11cases（4.9%）failed，and the effective rate was95.1%.The main complications were intraoperatine bleeding and postoperative adhesion of nasal cavity.Conclusion The curative effect of ESS was successful.It is effective to clear the ill tissue and treat middle turbinate correctly，and clear the operating cavity after operation It could reduce operative complications and ensuring a good outcome for endoscopic surgery.
Key words sinusitis endoscopic sinus surgery
鼻内镜手术是在清除发病因素的基础上重建和恢复鼻腔鼻窦的通气和黏膜纤毛摆动的功能，是一种符合鼻腔鼻窦生理的手术方法，把以往根治性或者破坏性手术改变为功能性手术。鼻内镜手术的广泛开展使得慢性鼻窦炎的治疗效果有了迅速的提高。其具有痛苦小、操作精细、观察准确等优点。1999年6月～2003年12月我科共进行鼻内镜治疗慢性鼻窦炎345例，现对224例资料完整随访6个月以上的病例进行分析。以探讨提高鼻内镜治疗手术的疗效，减少并发症的方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 224例中男137例（195侧），女87例（109侧），年龄14～67岁，平均37.6岁，病程从7个月～40年，平均为11.3年。所有患者均有流脓涕、鼻塞症状，其中87例有头痛，37例有嗅觉减退或消失。所有患者入院后常规行鼻窦冠状位CT检查（必要时加扫水平位）及鼻内镜检查，术前应用抗生素、激素7天。根据1997年海口会议标准进行分型分期 ［1］ （其中双侧鼻腔病变者以较重侧计），Ⅰ型41例，其中1期5例，2期13例，3期23例;Ⅱ型111例，其中1期20例，2期32例，3期59例;Ⅲ型72例。术后随访6个月以上。
1.2 手术方法 患者取仰卧位，头略偏向术者。Ⅰ型、Ⅱ型1期采用表面麻醉加局部麻醉，Ⅱ型2期、Ⅱ型3期、Ⅲ型采用全身麻醉。表面麻醉使用以2%地卡因20ml加1∶1000肾上腺素3ml浸湿的棉片鼻腔表麻3次，每次不少于5min，间隔5min，充分收缩麻醉鼻腔黏膜。1%利多卡因加适量肾上腺素（1∶100000）鼻丘、中鼻甲中后段浸润麻醉，有鼻息肉者于根部充分麻醉。全身麻醉者采用经口气管插管静脉复合麻醉，术中使用生理盐水肾上腺素棉片止血。手术采用Messerklinger基本术式，有鼻息肉者先予电动切割吸引器或圈套器清除息肉，用棉片止血后，再取钩突前缘作纵行切开，分离中鼻道黏膜，切除钩突，开放筛窦后清理中组筛房至筛顶，然后清理前组筛房和眶上筛房，扩大上颌窦自然开口，根据病情、CT结果和术中具体所见扩大颌窦和蝶窦口。术后根据术野出血情况选用凡士林纱条或明胶海绵填塞术腔。
1.3 术后治疗和随访 （1）术后第1、2天视出血情况抽除鼻腔的填塞物。每日地卡因肾上腺素棉片表面麻醉收敛鼻腔黏膜，同时清理腔内积血、血痂、胶样分泌物。1周后用地塞米松5mg，庆大霉素8万U，生理盐水冲洗术腔。（2）术后常规使用敏感抗生素、黏膜稀化剂（如沐舒坦）、激素5天，其后口服抗生素1周。有鼻息肉者予雷诺考特喷鼻。（3）出院前鼻内镜检查1～2次，出院后的1个月内，至少需要来医院换药6～7次，具体时间根据患者的术腔恢复情况来安排，主要是清理鼻腔内的分泌物痂皮和新生的肉芽，防止鼻腔内粘连造成鼻腔不通气和保障手术效果。1～3个月内每半月复查1次，3～12个月每月复查1次，1年后每年复查1～2次。
2 结果
2.1 疗效 术后随访6个月以上，以1997年海口会议慢性鼻窦炎、鼻息肉术后疗效评定标准评定:治愈144例占64.3%，其中Ⅰ型37例，Ⅱ型78例，Ⅲ型29例;有效69例，占30.8%其中Ⅰ型3例，Ⅱ型30例，Ⅲ型36例，总有效率95.1%，无效11例，占4.9%，其中Ⅱ型4例，Ⅲ型7例。
2.2 并发症 （1）术中主要并发症是出血（指出血量大于300ml，影响手术操作），发生27例;（2）术后主要并发症是鼻腔粘连，其中以中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连多见，发生26例。其次筛窦腔粘连闭塞，发生9例。
3 讨论
3.1 术前准备 （1）术前常规行鼻窦冠状位CT检查及鼻内镜检查，从而详细了解病变部位、范围、深度、熟悉解剖及其变异情况以及与周围组织器官的比邻关系，以便制定详细的手术和术后复查方案。可以避免手术的盲目性，是手术安全性和彻底性的可靠保证。（2）术前常规静滴抗生素、激素7天。同时使用间羟唑啉喷鼻剂，每天2次，能明显减少术中出血。（3）所有患者均须作出血、凝血时间检查。（4）对于有高血压、糖尿病者，术前要常规控制。
3.2 减少和控制术中出血 患者术前应用立止血1kU，必要时术中加用1kU。有高血压、糖尿病者，除术前要常规控制，术中可采取控制性降压处理。全麻时控制性降压能降低血管内张力，减少出血，手术野清晰，减少血管的误伤。根据药理学原理皮下或黏膜下应用肾上腺素有效时间1h左右，故主张手术最好在1h内完成。对于Ⅱ、Ⅲ型患者，术中最好先用电动切割吸引器快速清除大部分息肉，这样既能减少出血，又能较好地暴露解剖标志。另外要避免损伤筛前动脉、蝶腭动脉，筛前动脉来自眼动脉，走行于筛顶近额窦底部的骨管内，术中应避免损伤。为防止误伤，除注意辨别解剖外，当手术接近该区时，最好先用吸引器试探，明确后再用钳清除周围气房。
3.3 清除病灶 术中须彻底清除病灶，尤其注意前筛窦气房及上颌窦内下脚处的病变组织，病变的处理不干净特别是鼻丘、颌隐窝或上颌窦口引流不畅均容易导致脓性分泌物迁延不愈。手术中钩突切除要完整，只有这样才能清楚的观察中鼻道内的结构与病变情况，同时有利于上颌窦疾病的处理、上颌窦的通气与引流。前筛窦气房因其上方为颅底，且范围窄，有些术者害怕损伤颅底及眶纸板而致病灶清除不彻底。上颌窦内下角处因手术器械经上颌窦自然开口难于到达该处，加之照明欠佳易遗留病灶。通过对于上颌内下角的病变组织通常采取以下鼻道造口予以清除。彻底清除窦内病灶同时彻底切除钩突是提高疗效的关键问题。
3.4 中鼻甲和上颌窦自然开口的处理 中鼻甲对鼻腔生理功能有重要作用，同时也是鼻内镜手术引导手术避免并发症的重要解剖标志。故术中应尽量保留 ［2］ 。这也符合当今微创外科和功能性外科的原则。合理的处理病变中鼻甲是提高疗效保证安全的重要因素。对肥大的中鼻甲及息肉样变中鼻甲应将其前外缘及下缘切除。中鼻甲的漂移增加了术后粘连机会。故在手术中，为防止中鼻甲漂移，应注意将筛窦开放的下界定在后组筛窦的下壁，术中保护好中鼻甲基板或保留少许后筛下部骨质，作为中鼻甲下部支撑;在开放颌隐窝时，不要切除过多骨质，以保护好中鼻甲前上部的固有支撑。切除中鼻甲时切忌使用撕脱、圈套的方法，防止损伤筛板，发生脑脊液鼻漏。注意扩大上颌窦自然开口。应向上颌窦自然开口后、下方扩大，若向前、向上扩大易损伤鼻泪管、眶纸板及筛窦顶壁。上颌窦自然开口也不是开得越大越好，只要病变的筛房清除彻底，中鼻道的解剖变异得到矫正，上颌窦内无明显病变组织，即使上颌窦自然开口小，也可不扩大，并不影响疗效。
3.5 对有影响鼻腔通气引流的合并症应一并处理 特别是伴有鼻中隔偏曲者，可分期先行鼻中隔偏曲矫正或同期行鼻中隔偏曲矫正。如不处理鼻腔通气障碍不能去除，引流通道狭窄，分泌物积聚，鼻腔内环境无明显改善，同时手术操作困难，不易彻底清除病灶，术后药液冲洗不到位，换药不彻底，增加了复发的机会 ［3］。而且偏曲侧本身易复发鼻窦炎、鼻息肉。同时术后仍会存在不同程度的临床症状。
3.6 防止并发症 防止损伤眼、眶部。该部位的损伤是鼻窦手术最常见的并发症。为避免发生应注意如下几点:（1）术前反复阅读鼻窦冠状位CT片，了解鼻窦发育情况、解剖结构变异及病变情况;（2）术中止血要细致，应在明视下操作，减少不必要的出血;（3）术中手术器械保持在前、后方向操作，使手术器械保持在中鼻甲与眶纸板间，应仔细辨别眶纸板，它是一光滑垂直骨板，上有许多筛窦气房骨附着，切勿损伤:（4）对蝶窦的外侧壁，无论有无病变均不可钳取，以免损伤颈内静脉;（5）当术腔出现淡黄色组织时，须考虑眶脂肪突入鼻腔的可能，若难于确定，可稍压同侧眼球，若淡黄色组织活动或增多即可确诊，此时切忌牵拉。
3.7 术后处理 鼻内镜术后转归约10～14周。术后复查清理相当重要，它直接关系到手术的治愈率 ［4］。术后半月内一般予细吸引器吸出血痂及分泌物即可，避免过多用钳钳取，防止鼻腔软组织再度损 伤、肿胀。同时定期术腔清洗可减少鼻腔粘连等并发症，又可逐步处理术中因出血或解剖不清未清除的病变组织。术后1～3个月内是易发生粘连时期，此时期术腔出现水肿、囊泡形成及肉芽组织生长、分泌物增多等，保留的中鼻甲黏膜肿胀，易发生粘连，窦口变小甚至闭塞。此期必须耐心细致的清理术腔增生组织，吸尽分泌物，对于囊泡弄破即可。保持开放的鼻腔引流通畅，直到术腔完全覆盖正常组织。
参考文献
1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会、中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内镜鼻窦手术疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33:134.
2 张革华，刘贤，许庚，等.内镜鼻窦手术保留中鼻甲的可能性及临床意义.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34:34-36.
3 李辉，史剑波.影响内镜鼻窦手术远期疗效的原因分析.临床耳鼻咽喉杂志，2001，15（2）:55.
4 许庚，李辉，谢民强，等.功能性内镜鼻窦手术后腔黏膜转归的划分及处理原则，1999，34（5）:302-305.
（编辑夏 继）
作者单位:418000湖南怀化第一人民医院五官科