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我院1996年6月～2004年12月，在鼻内镜下做鼻中隔偏曲矫正术486例，其中单纯鼻中隔偏曲矫正术83例，鼻中隔偏曲矫正术联合鼻窦开放术、鼻息肉摘除术217例，鼻中隔偏曲矫正术联合鼻甲部分切除术或下鼻甲黏膜下鼻甲骨部分切除术186例。现就取得的临床疗效和并发症的出现及预防谈谈经验与不足，并就工作中随着手术量的增加如何减少并发症，做一简要总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 单纯鼻中隔偏曲83例，男59例，女24例，年龄24～54岁;鼻中隔偏曲合并慢性肥厚性鼻炎186例，男101例，女85例，年龄19～63岁;鼻中隔偏曲合并各型鼻窦炎217例，男137例，女80例，年龄19～68岁。486例中，汉族312例，彝族85例，藏族74例，其他民族15例。
1.2 手术方法 手术全过程均在鼻内镜直视下进行。首先用2%丁卡因+1∶1000肾上腺素棉片麻醉收缩鼻腔黏膜2次。2%利多卡因+1∶1000肾上腺素液，注射于左侧鼻前庭皮下及鼻中隔黏软骨膜下，进行浸润麻醉。在左侧皮肤和黏膜交界处前约0.3cm处做皮肤弧形切口，达黏软骨膜下，充分分离左侧黏软骨膜、黏骨膜，直到鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处以上约2～2.5cm或偏曲的最后缘。（1）鼻中隔软骨偏曲重者，在第1切口（皮肤切口）后约0.1～0.2cm做鼻中隔软骨与第1切口对应的弧形切口达右侧黏软骨膜下，剥离右侧黏软骨膜、黏骨膜，与左侧同等高度位置，做前后长条形鼻中隔软骨部分切除直到鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处，切除宽度根据偏曲程度决定。（2）鼻中隔偏曲在后端骨部弯曲者，不做鼻中隔软骨切口与切除。从左侧鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处用弯剥离子轻压使其结合处断开，分离对侧筛骨垂直板黏骨膜，使筛骨垂直板充分暴露，用直筛钳或鼻中隔多关节咬钳切除偏曲的筛骨垂直板，断开鼻中隔软骨下端与犁骨、上颌骨鼻嵴的连接，已做鼻中隔软骨部分切除者，不必断开上述连接。（3）鼻底部偏曲较重时，将其充分分离暴露，并将其用凿凿除。有骨嵴、骨棘者应彻底切除。皮肤切口间断或连续缝合2～4针，鼻腔对称填塞紧压。
2 结果
2.1 疗效评定标准 治愈:（1）患者症状消失，解除鼻中隔偏曲引起的鼻腔阻塞症状。（2）保证手术中良好的显露各鼻道和相应的鼻窦进路并引流畅通。（3）解除鼻部疾病的病因和诱因，如缓解过敏性鼻炎、鼻出血（局限于鼻中隔偏曲、骨嵴、骨棘所致），鼻痛、头痛等。（4）保证鼻腔鼻窦术后鼻腔鼻窦开放及术后良好的鼻腔护理。（5）前鼻镜检查鼻中隔端正，鼻腔显现一定空间。好转:（1）自觉症状较术前减轻或过敏性鼻炎、鼻出血发作频率减少，鼻阻由持续性转化为交替性或受凉后鼻部症状显现。（2）前鼻镜下鼻中隔矫正不完全，鼻甲仍显肥大。（3）部分影响术后换药及鼻窦鼻腔引流。无效:患者症状无好转，鼻中隔偏曲矫正不到位，防碍鼻腔鼻窦换药。
按以上评定标准，治愈394例，占81.07%;好转68例，占13.99%;无效24例，占4.94%。
2.2 并发症 本组患者在手术过程中及术后均有并发症发生，总发生率20.16%（98/486）。以术中鼻中隔黏膜穿破及出血居多，占14.81%（72/486），鼻腔粘连、鼻梁塌陷、鼻中隔血肿、鼻中隔脓肿、术后鼻中隔穿孔等占5.34%（26/486）。
3 讨论
鼻中隔偏曲传统的手术主要是在前鼻镜下操作完成，在没有使用鼻内镜之前，受视野、照明等因素的限制，对高位偏曲的矫正难以达到预期的效果，或切除鼻中隔软骨或骨组织过多而使鼻部承受外力的作用大大减弱，影响外观与功能甚至整个生活。在鼻内镜下做鼻中隔偏曲矫正成形术有以下几个优点:（1）切口前移到皮肤，血供好，抗牵拉力强，愈合快，利于缝合，不易发生手术过程中切口延续及黏膜撕伤。（2）在内镜显示器直视下操作，可以清楚地从黏膜下看清切除软骨、骨组织时器械的走行和深度，剥离黏软骨膜和黏骨膜时可清楚看到剥离子所到之处，防止鼻中隔黏膜的穿破。（3）能清楚看到鼻中隔软骨与筛骨垂直板的结合处，将其轻易分开。（4）保留或部分保留鼻中隔软骨，能增强鼻的承受力，防止意外损害发生。（5）矫正鼻中隔偏曲畸形，去除了鼻 窦炎、鼻出血、过敏性鼻炎等的病因和诱因。（6）鼻中隔软骨可塑性高，去除多余骨组织后，鼻腔对称性填塞和术后有效空间的让出有利于软骨复位，达到治愈目的。（7）鼻中隔矫正后，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的症状体征得到改善。（8）有利于鼻腔换药护理，减少损伤，有利于鼻腔鼻窦手术的愈合。
本组并发症占20.16%（98/486），相对而言是比较高的，但主要发生于刚开展工作的前4年内，由于经验不足，各个环节做的稍有不足，即可出现并发症。发生最多的是术中鼻中隔黏膜穿破及出血，分析原因有以下几点:（1）鼻腔填塞丁卡因棉片表面麻醉时，因操作不熟或用力过猛，方向过于向鼻中隔，致黏膜损伤，手术过程中，从内因手术操作、撑开器扩张等增压即可导致穿破。（2）因骨棘、骨嵴过大，使黏膜变薄，剥离时用力不慎或方法不当，致黏膜穿破。（3）强行剥离偏曲最高转折点致转折后缘处穿破。（4）剥离不充分，盲目切除软骨或骨组织，并向外牵拉撕伤，致黏膜穿破。（5）表面麻醉收缩剂填塞不到位，致手术过程中患者疼痛，出血增多。（6）鼻中隔底部前端凿除过于靠前或低，造成骨间动脉出血。通过分析上述原因后，在整个过程和环节中，加强操作规范，由有经验医师进行操作，不断提高技术，随着开展年限的延长，并发症发生亦降低和杜绝。开展工作之初，1例患者因重度高位偏曲，在取除骨组织时方法与用力不当，致鼻梁塌陷，经自体组织从原位置支垫后，虽不影响整体外观，但仍有缺陷，因此，手术过程中应留够足量保护安全边。鼻中隔手术后，应双侧鼻腔对称填塞，力量均匀，时间要足够，加强抗感染治疗。换药动作应轻柔，可减少或杜绝并发症发生，提高治愈率。
（编辑陆 华）
作者单位:615000四川省凉山彝族自治州第一人民医院耳鼻喉科