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【摘要】 目的 观察以前鼻孔缩小术治疗重度萎缩性鼻炎的远期（10年以上）效果及其优缺点。 方法 术后观察临床症状变化及鼻腔改变。 结果 获10年以上随访，前鼻孔径不小于术前1/3且不大于术前1/2的32例患者中，头晕、头痛、乏力消失21例（65.63%），显著减轻10例（31.25%），稍减轻1例（3.13%）。鼻、咽干燥感显著减轻18例（56.25%），减轻约50%9例（28.13%），5例（15.63%）仍觉干燥，有不同程度嗅觉恢复11例（34.38%）。鼻甲大小和鼻腔宽度与术前相比均无明显变化，但24例（75%）干痂消失，8例（25%）明显减少。手术前后行鼻黏膜切片检查7例，4例腺体显著增多，且黏膜下血管丰富，并有纤毛结构。3例尚无纤毛结构。 结论 前鼻孔缩小术不仅方法简单，损伤小，患者易接受，且对头晕、头痛和鼻咽干燥等主观症状有显著的治疗作用，并可使萎缩的黏膜有一定程度的恢复，具有临床运用价值。
关键词 鼻前孔缩小术 萎缩性鼻炎 远期疗效
萎缩性鼻炎因病因不明，迄今尚无特效治疗方法，重度萎缩性鼻炎的治疗则更为棘手。Young（1967年）首先报道前鼻孔缩小术。以后Sinka（1977年）、Elwany和我国林尚泽教授以鼻前孔闭锁术治疗取得较好效果。但前鼻孔闭锁需1年以上，患者不能经鼻呼吸，因此很难接受此手术。1984年2月～2004年8月，我们采用前鼻孔缩小术来治疗重度萎缩性鼻炎共163例，术后满10年及以上者72例。72例中获10年及以上随访且保持术前1/3≤前鼻孔径≤术前1/2者32例。现将32例患者术后远期效果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择病史长（6年以上）、症状重、鼻甲因萎缩而显著缩小致鼻腔宽大、黏膜干燥，并经5年以上保守治疗或其他手术治疗无效者实施前鼻孔缩小术32例中，女29例，男3例;年龄27～46岁，患萎缩性鼻炎病史6～30年，以头晕、头痛、乏力、鼻阻、嗅觉缺失及咽干为主要症状。其中9例有鼻衄史，14例有鼻腔黏骨膜下充填术治疗史（9例术后栓子脱出）。中及下鼻甲萎缩、鼻腔空旷、黏膜干燥并有干痂积聚为鼻部主要病理改变。其中11例鼻梁低平，呈鞍状鼻。7例下鼻甲黏膜病理检查见:黏膜层变薄，血管壁结缔组织增生肥厚，管腔缩小或闭塞，纤毛消失，腺体稀少。
1.2 手术方法 患者取半坐位，剪短鼻毛，常规消毒后铺巾，以0.5%～1.0%利多卡因注射液鼻前庭底及内外侧壁皮下浸润麻醉后，于无鼻毛生长线处切开鼻前庭底及外侧和中隔侧皮肤，向后做锐性分离，至皮瓣向上向内拉拢可封闭前鼻孔并形成一不小于前鼻孔1/3而不大于前鼻孔1/2、开口在内上方的新前鼻孔为止，充分止血后，间断或荷包缝合皮瓣，创面以消毒凡士林纱布或碘仿纱布填压。术后适当运用抗生素预防感染，术后1周取出创面纱布，拆除缝线，创面涂抗生素软膏至上皮长入完全修复为止。
2 结果
从术后手术创面愈合因手术所致鼻部疼痛消失起观察临床症状及鼻腔变化。结果见表1。
表1 前鼻孔缩小术后症状体征变化（略）
表1显示:术后以主观症状的改善最为明显，依次为头晕、头痛、鼻阻及咽部干燥感。上述症状的改善都在1年以内，半数以上病例在半年以内，甚至术后半个月内头晕、头痛即显著减轻甚至消失。而鼻腔的改变则不甚明显。最主要的变化是鼻黏膜干燥减轻和干痂减少或消失。上述变化出现最早的病例在3个月以上，半数病例1年以上才见有较显著的改变。肉眼观察，鼻甲的大小和鼻腔的宽度都无明显改善。本组病例显示，3年以上症状体征无改善者，一般都不再有多大变化。手术前后（2～3年）行鼻黏膜切片检查7例，4例腺体显著增多，且黏膜下血管丰富，并有纤毛结构，3例尚无纤毛结构。
3 讨论
重度萎缩性鼻炎的治疗，迄今仍是一个十分棘手的问题。鼻腔外侧壁内移术、腮腺导管上颌窦吻合术等均有一定的疗效，但由于手术较为复杂，对患者有一定损伤而使医患都不大愿意接受。林尚泽教授等采用前鼻孔闭锁术治疗取得较好效果。但双侧前鼻孔闭锁需1年以后才再开放，因此多数患者不愿接受，且再开放以后是否能持久保持疗效，尚未见报道。因此，有学者改用前鼻孔缩小术来代替闭锁术治疗重度萎缩性鼻炎，并取得一定治疗效果 ［1］ 。但远期（10年以上）治疗效果如何，亦未见报道。现就本组32例术后10年及以上患者的相关问题讨论如下。
3.1 术后前鼻孔大小与疗效的关系 总的来讲，术后前鼻孔愈小，治疗效果愈佳。但据我们的经验，若新的前鼻孔径小于术前的1/3，则患者经鼻呼吸就感困难。同时，吸气时往往有哨鸣音。而大于术前1/2，则症状及体征的改善都不明显。因此应做成术前1/3≤前鼻孔径≤术前1/2，才能既保证鼻呼吸通畅，又能获得治疗效果。因此本组病例的远期疗效观察对象中不包括术后前鼻孔径大于术前1/2的病例。
3.2 手术的优缺点本手术操作极为简单，对患者无明显损伤，手术后若鼻前孔未缩小至<术前1/2而无明显治疗效果时，尚可择期再次手术。但若术前有反复且较严重鼻衄病史者，则不采用此方法，因恐术后再次鼻衄而需做鼻腔填塞止血时，前鼻孔缩小而无法实行，而强行为之必会将闭锁膜撕开而致手术失败。对于鼻腔干痂多，清除后很快又复发者，不宜马上手术，应做相应治疗后再行手术。
3.3 注意事项 （1）形成新前鼻孔的皮瓣大小要适度。以缝合后无张力、呼吸时无明显扇动为度，缝合时皮瓣过紧，则拆线后往往裂开或因皮瓣收缩而使新的前鼻孔扩大;若皮瓣过松，则术后形成的闭锁膜会随呼吸气流而内外摆动，患者甚感不适。（2）术后患者经新的前鼻孔呼吸，有一个适应过程，多数患者术后有鼻阻感，约需3周左右才能适应。只要前鼻孔不小于术前1/3，就劝其忍耐不必扩大前鼻孔。（3）新形成的前鼻孔应位于内上方，目的在于使吸入的气体不直接作用于下鼻甲，可能更有利于其结构和功能的恢复。因术后患者不再愿意做组织病理学检查，故本组仅7例有组织学改变的依据，尚难做出具体分析。（4）术后以主观症状的改善为最显著，出现时间也最早。可能是由于前鼻孔缩小后，吸入空气的量及路径发生变化，从而消除或减轻“空鼻综合征”所致，但具体原因因条件所限，未做进一步探讨。
参考文献
1 黄选兆.实用耳鼻炎喉科学.北京:人民卫生出版社，2000，175-180.
（编辑新 竹）
作者单位:655600云南省陆良县培芳医院五官科
650032云南省第一人民医院耳鼻喉科