点击显示 收起
1 病历摘要
患者，男，58岁。以左鼻腔出血4h为主诉于2004年10月25日来我院耳鼻喉科门诊就诊。患者既往体健，否认高血压病、高脂血症、糖尿病、血液病、急慢性肝炎病及鼻出血病史。就诊时患者一般情况可，精神紧张，略感头晕、乏力，无口渴、面色苍白、出汗、昏厥等症状，估计出血量300ml。查体见鼻中隔极度左偏，左鼻道可见活动性出血，未见明显出血点，咽后壁偏左侧有鲜红色血液持续下流。安慰患者，消除紧张情绪，立即行后鼻孔填塞。术毕建议患者住院治疗，但患者及家属均予以拒绝。遂在门诊输液观察，给以生理盐水250ml加青霉素钠640万U，5%葡萄糖液250ml加止血敏3.0g加维生素C3.0g静滴。1h后患者诉有大量血液咽下，部分从右鼻腔呛出，立即清除患者口部血液，使头偏向一侧，保持呼吸道通畅。测血压140/90mmHg。与患者交谈，使其精神放松。查体见咽后壁有活动性血液下流，取出左前鼻孔填塞纱条，拉紧后鼻孔栓塞，见咽后壁再无血液下流。2min后患者突然出冷汗，面色苍白、呼吸急促，意识丧失呈浅昏迷状。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。测血压240/120mmHg，脉搏100次/min，呼吸浅快。急查心电图示窦性心动过速，心肌缺血，立即就地抢救，予以吸氧，25%硫酸镁10ml肌注，建立两路静脉通道，可拉明3.375g、洛贝林3mg静推1次，10min后，患者呼吸浅慢，6次/min，请麻醉科气管插管，呼吸机辅助呼吸。请神经内科会诊，查双侧瞳孔散大，直径约6mm，对光反射消失，霍夫曼征、巴彬征阳性，腱反射不能引出，四肢弛缓性瘫痪，怀疑有脑出血，给予20%甘露醇250ml快速静滴，患者仍无自主呼吸，且血压下降至60/40mmHg，可拉明0.375g、洛贝林3mg静推2次，间羟胺10mg、多巴胺40mg静滴。维持血压100/60mmHg。在家属签字同意情况下，携呼吸机行头颅CT检查，结果提示脑干、脑室大量出血，遂转入神经内科抢救6h无效，死亡。
2 讨论
鼻出血是临床常见的急症，多由于鼻部局部炎症、外伤、肿瘤、鼻中隔偏曲等引起，全身因素多因有高血压、动脉硬化、血小板减少等血液病、肾病、慢性肝病等病史。尤以高血压动脉粥样硬化常见。出血可发生在鼻腔的任何部位。中老年人多发生于鼻腔后部的鼻—鼻咽静脉丛或鼻中隔后部动脉，出血凶猛，较难止住。若经前鼻孔填塞无法止血，如不及时采取有效的止血措施，可引起休克甚至威胁生命。
鼻出血合并脑出血少见，致死更罕见。此患者导致脑出血死亡，考虑与以下因素有关:（1）患者以往很少查体，年近60岁不排除有高血压、动脉粥样硬化，脑动脉可有不同程度的硬化，是脑出血的危险诱因之一;（2）鼻出血时患者精神紧张，交感神经兴奋，可引起血压进一步升高，增加脑出血的危险;（3）在出血治疗过程中，患者心理恐惧，情绪不稳导致植物神经功能紊乱，使脑血管痉挛，血压升高，血管破裂导致脑出血;（4）填塞后致呼吸不畅，相对缺氧，二氧化碳潴留，导致昏迷，加重脑细胞水肿;（5）脑干、脑室大量出血压迫呼吸中枢，最终因呼吸衰竭而死亡。
鼻出血凡士林纱条填塞仍是目前的主要治疗方法。但对患者来说，痛苦较大，尤其是后鼻孔填塞难以接受。其材料和方法有待于进一步改良。对于鼻出血患者首先要安慰鼓励患者，使其消除紧张情绪，必要时使用镇静剂。由此病例告诫同行，对于鼻出血需及时监测生命体征的变化，尤其是血压的监测，并观察患者的神志、面色、瞳孔的变化及皮肤的温湿度，做好病情的动态观察。尤其对于年龄较大的患者，不仅要准确的填塞鼻腔，而且要警惕严重并发症的发生。最好在有心电监护的情况下填塞，避免意外情况发生。
（编辑陆 华）
作者单位:710077陕西省西安市西电集团医院