经鼻内镜下鼻腔泪囊造口术

　　【摘要】 目的总结分析应用鼻内镜经鼻腔泪囊造口术的临床效果。 方法对27例27眼长期溢泪经泪道冲洗等治疗无效的患者应用鼻内镜经鼻腔进路行鼻腔泪囊造口术，并进行术后随访6个月以上。 结果  27例患者在随访期间，无溢泪，泪道冲洗通畅，鼻内镜下可见泪囊造口形成良好者25例，占92.6%;偶有溢泪，鼻内镜下未见泪囊造口形成，但冲洗泪道可见原造口处有液体流出，泪小管有少许反流现象者2例，占7.4%。无不良并发症。 结论  应用鼻内镜经鼻腔进路行鼻腔泪囊造口术是治疗泪溢有效简单的新方法。
    
　　关键词  鼻内镜 泪囊炎 手术
          
　　The technique of dacryocystorhinotomy under endoscope Zhu Qixin，Li Jinqi，Guan Shanyue
    
　　Department of Ophthalmology and Otorhinolaryngology，The Second People's
   
　　Hospital of Zhaoqing，Guangdong526060.
   
　　【Abstract】 Objective To study of dacryocystorhinotomy under endoscope.Methods 27patients with chronic cacrocystitis were treated by dacryocystorhinotomy under endoscope，followed-up for6months to observe the curative ef-fects.Results In the27eyes，25were cured（92.6%），no symptoms and checkless when irrigating lacrimal passge.Improved in2eyes（7.4%）.Conclusion The technique of dacryocystorhinotomy under endoscope is simple and effec-tive.
   
　　Key words endoscopic dacryocystitis operation
     
　　随着鼻内镜的广泛应用，朝着与之相关学科发展，为各科提供了更加有效、简单的治疗方法。笔者2000年3月～2003年6月应用鼻内镜经鼻腔进路行泪囊造口术治疗27例27眼长期溢泪患者取得满意效果。现报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组27例患者均为单眼，男12例，女15例，年龄23～65岁;病程最短4个月，最长6年。临床表现为长期溢泪，其中19例按压泪囊区有黏性或脓性分泌物从泪小点溢出;诊断为慢性泪囊炎，经多次泪道冲洗或探通治疗均无效。术前经泪囊造影显示泪囊下端阻塞。
   
　　1.2 手术方法 患者取平卧位，头部抬高10°～20°，手术在表面麻醉加局部麻醉下进行:以10g/L丁卡因加1∶1000肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜及表面麻醉，再以10g/L利多卡因肾上腺做鼻丘黏膜下及泪囊区局部浸润麻痹。在0°鼻内镜直视下，以钩突为后界，以中鼻甲前部附着处为上界，用镰状刀向前向下做一1.5cm×1.5cm的“匚”形黏膜切口，分
　　离黏膜，并保留“匚”形黏膜瓣，暴露出上颌骨额突及泪骨前部，用耳钻磨去上颌骨额突及泪骨前部形成1cm 2 大小骨窗，经泪小点导入探针，进入泪囊定位，在内镜下观察骨窗，找到探针证实泪囊后，用镰状刀切开泪囊内壁形成>5mm×5mm的“匚”形瓣，开放泪囊，冲洗泪囊及清理骨窗周围骨屑，用脑科银铗将鼻腔黏膜“匚”形瓣与泪囊“匚”形瓣相连固定。造口处放置少许明胶海绵压迫止血。术后按常规应用抗生素5天，术后24h清除造口处的明胶海绵，每日冲洗泪道1次，鼻腔滴10g/L麻黄素地塞米松溶液每日数次，术后1周在鼻内镜下清理鼻腔造口痂皮及分泌物，出院后1～3个月按鼻内镜术后处理原则行鼻内镜下术后清理鼻腔泪囊造口及冲洗泪道。
   
　　1.3 术后疗效评估 术后随访6个月 ［1］ 以上，观察术后冲洗泪道是否有阻力，冲洗液是否畅通流入鼻腔，鼻内镜下观察泪囊造口是否形成。疗效标准:（1）治愈:无溢泪，泪道冲洗通畅，鼻内镜下可见泪囊造口形成良好。（2）有效:偶有溢泪，鼻内镜下未见泪囊造口形成，但冲洗泪道可见原造口处有液体流出，泪小点有少许反流现象。（3）无效:主觉溢泪，鼻内镜下未见泪囊造口形成，泪道冲洗不通畅，液体从泪小点反流。
    
　　2 结果

　　本组27例在随访期间，无溢泪，泪道冲洗通畅，鼻内镜下可见泪囊造口形成良好者25例，占92.6%;偶有溢泪，鼻内镜下未见泪囊造口形成，但冲洗泪道可见原造口处有液体流出，有少许反流现象者2例占7.4%。无失败病例及其他并发症。
   
　　3 讨论

　　治疗慢性泪囊炎溢泪的有效方法是泪囊鼻腔吻合术，其目的是在泪囊与鼻腔之间建立一条新通道来代替阻塞的鼻泪管引流泪液。传统眼科手术是经眼内眦面部皮肤切口行泪囊鼻腔吻合，但由于手术经面部切口，术中损伤大，手术操作较复杂，在泪囊与鼻黏膜吻合时位置较深，视野小，缝合较困难;术后由于创伤组织收缩粘连以及眼科医师无法清理鼻腔内的吻合口，如吻合口的肉芽增生及瘢痕形成 ［2］ 、鼻甲肥大等因素造成吻合口闭合导致手术失败;而且术后面部瘢痕形成，影响美容，特别是年轻患者不易接受。近年来随着鼻内镜外科和鼻眼相关外科的发展，由于泪囊位于鼻腔外侧壁仅隔一薄骨壁，使耳鼻喉科医师能够在鼻内镜直视下经鼻腔内行鼻腔泪囊造口术，使治疗慢性泪囊炎的手术方法比传统的泪囊鼻腔吻合术较为简单易行 ［3］ ，开创了慢性泪囊炎手术的新途径。1989年McDonogh ［4］ 报道了经鼻内镜下鼻腔泪囊造口术，1990年Rice ［5］ 和Metson ［6］ 也相继报道这种手术。应用鼻内镜经鼻腔内行鼻腔泪囊造口术的优点:（1）直视下手术，方法简便、损伤小、出血少;（2）可同时处理鼻腔内引起鼻泪管阻塞的病变，如鼻息肉、鼻甲肿大、鼻窦炎等;（3）面部不遗留瘢痕。另外术中较少损伤泪囊周围组织，可保留泪囊原有功能 ［7］ 。

　    为提高手术成功率，术后鼻腔泪囊造口清理是必不可少的。鼻内镜手术原则是:手术只是治疗手段的一部分，术后的术腔清理是提高手术成功率的重要部分。特别是术后1～3个月内，鼻腔泪囊造口术后吻合腔肉芽形成或吻合腔周围组织瘢痕收缩粘连往往造成手术失败。而引起吻合腔肉芽形成的主要原因是术中出血较多，由于出血使吻合腔残留积 血、凝固，日后引起肉芽增生;同时术中骨窗偏小造成吻合腔狭窄，而术后组织瘢痕收缩粘连也易出现吻合口闭合;这些不利因素需要术后及时清除。在单纯眼科治疗中，除了行泪道冲洗外，吻合口无法清理;应用鼻内镜能及时清除以上不利因素，因此术后1～3个月内定期复查是极其重要。我们通过对本组27例术后定期复查，有部分患者出现以上不利因素，由于得到及时处理，鼻腔泪囊造口形成良好。通过本组27例患者术后6～18个月观察，其中25例患者鼻内镜下可见泪囊造口形成良好，无溢泪，泪道冲洗通畅;2例患者鼻内镜下虽未见泪囊造口形成，但冲洗泪道可见原造口处有液体流出，偶有溢泪，泪小点有少许反流现象。无失败病例及其他并发症发生。

　    通过对27例患者手术观察，我们认为应用鼻内镜经鼻腔进路行鼻腔泪囊造口术是治疗慢性泪囊炎简单有效的手术新方法，其成功关键在于术后必须定期复查，及时清除不利于造口形成因素。另外我们也认识到虽然应用鼻内镜经鼻腔进路行鼻腔泪囊造口术是有效方法之一，但在临床中却不能广泛开展，是因为在临床中泪溢是眼科疾病，而鼻内镜是耳鼻喉科技术，受临床分科及经济利益等影响，在一定程度上限制此项技术开展;因此只有加强各科之间合作，才能使此项技术得到发展。
    
　　参考文献
    
　　1 许庚，李源.经鼻内镜鼻腔泪囊造口术.国外医学·耳鼻咽喉科学分册，1995，19（2）:80-82.
   
　　2 程婷玉，郑志生，徐潜生，等.鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术12例报告.中国眼耳鼻喉科杂志，2004，4（1）:45.
   
　　3 雷方.泪囊鼻腔吻合术的体会.眼外伤职业眼病杂志，2004，26（7）:450-451.
   
　　4 McDongh M，Meiring JH.Endocopic transnasal dacryocystorhinostomy.J Laryngol Otol，1989，103:585-587.
   
　　5 Rice DH.Endoscopic intranasal dacryocystorhinostomy results in four pa- tients.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1990，116:1061.
   
　　6 Metson R.The endocopic approach for revision dacryocystorhinostomy. Laryngoscope，1990，100:1344-1347.
   
　　7 王荣光，许庚，郭宝煌.鼻内镜手术图解.北京:解放军出版社，1998，183.

　　作者单位:526060广东省肇庆市第二人民医院眼耳鼻咽喉科

　　（编辑建 伟）