鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗复发性泪囊炎

　　【摘要】  目的  探讨鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术对复发性泪囊炎的临床疗效。方法  对23例(24眼)经皮鼻腔泪囊吻合术后复发的慢性泪囊炎患者，行鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术，术中去除瘢痕、肉芽组织及鼻科疾病等复发因素，术后给予留置硅胶管3～6个月。结果  术后8个月～2年随访，治愈20眼，占83.3%；好转3眼，占12.5%；无效1眼，占4.2%；有效率为958%。结论  鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗复发性泪囊炎损伤小，疗效满意。

　　【关键词】  泪囊鼻腔造孔术；复发性泪囊炎；鼻内镜
 
　　Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy for recurrent dacryocystitis

　　JI Jian-li,LIU Li-qin,SUN Yu-ning,et al.

　　Department of Otolaryngology Head & Neck Surgery,Weihai Second Municipal Hospital,Weihai 264200,China

　　【Abstract】  Objective  To confer the clinical effect of dacryocystorhinostomy in treating recurrent dacryocystitis by nasal endoscopy.Methods  23 cases(24 eyes) of recurrent dacryocystitis were underwent transnasal endoscopic dacryocystorhinostomy,during which ule or granulation tissue and endonasal disease were gotten rid of.The supporter was retained in anastomitic opening for 3-6 months.Results  After having been followed up 8-24 months,20 eyes(83.3%)were cured;3 eyes(12.5%)were improved;1 eye(4.2%)was failed.Conclusion  This method is really effctive in treating recurrent dacryocystitis.

　　【Key words】  dacryocystorhinostomy；recurrent dacryocystitis；nasal endoscope
   
　　对于泪囊鼻腔吻合术后复发的慢性泪囊炎，传统的修复方法是经皮对吻合口进行清理扩大，但手术创伤较大，且仍不能去除引起再发的潜在因素（如鼻中隔偏曲、钩突和中鼻甲肥大等），手术治愈率低，二次手术加重面部瘢痕，影响美观，患者不易于接受［1，2］。2001年7月～2003年6月我院通过鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗23例(24眼)复发性泪囊炎均取得了满意效果，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组23例(24眼)慢性泪囊炎术后复发患者，男3例(3眼)，女20例(21眼)。年龄26～57岁，平均49岁。24眼均为经皮鼻腔泪囊吻合术后1周～5年复发，再次出现溢泪、溢脓和泪道冲洗不通且伴脓性分泌物等。

　　1.2  术前准备  患者术前均常规泪囊造影检查，探明泪囊大小、形态。行鼻科检查发现泪囊鼻腔吻合口均闭锁，伴中鼻甲肥大5例，鼻中隔偏曲3例，钩突肥大3例，中鼻甲息肉1例。术前抗生素眼水泪道冲洗至无脓性分泌物。

　　1.3  手术方法  患者取仰卧位，用1%地卡因+0.1%肾上腺素棉片做鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因+0.1%肾上腺素少许于鼻腔外侧壁鼻丘、钩突前方及中鼻甲根部等位置做局部浸润麻醉。对有中鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、钩突肥大及中鼻甲息肉患者先进行矫治。表麻患侧下泪小点后，将泪道探针自下泪小点插入至泪囊，并稍用力向内侧壁顶起，因初次手术时泪囊内侧壁骨质已被去除，故此处黏膜隆起于鼻内镜下易见。以镰状刀切除隆起处的黏膜，并清理周围的瘢痕组织、腔内增生的肉眼组织和残留骨屑。从泪小点导入带芯的硬膜外导管至鼻腔，将尼龙线、细导尿管依次固定于硬膜外导管的鼻腔端，在内镜的直视下将硅胶管拉至泪囊及造口处，胶布固定尼龙线于额部皮肤。术毕用庆大霉素冲洗泪道以明确是否通畅，如有出血可局部应用明胶海绵止血或以膨胀海绵填塞患侧中鼻道。

　　1.4  术后处理  术后常规全身应用抗生素1周，术后1～2天抽出膨胀海绵，呋麻液滴鼻tid、抗生素眼水滴眼qid，共1周。术后1个月每周复查1次，1个月后每2周复查1次。复查时需以庆大霉素、氟美松稀释后冲洗泪道，内镜下清理鼻腔内尤其造口周围血痂、分泌物及肉芽组织等。根据创面愈合及泪道冲洗情况，硅胶管放置3～6个月后拔除。

　　1.5  术后评价标准  (1)治愈：鼻内镜下观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成，上皮化、流脓、溢泪等症状消失，泪道冲洗通畅；(2)好转：鼻内镜下观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成，上皮化、流脓、溢泪等症状减轻，泪道冲洗基本通畅或加压后通畅；(3)无效：症状无缓解，冲洗泪道不通或加压后仍不通，造孔闭锁。治愈及好转均视为手术成功，二者相加计有效率［3］。

　　2  结果

　　24眼术中术后均未见明显并发症，拔管前术眼轻度溢泪，拔管后均消失。随访时间为8个月～2年，平均13个月。放置硅胶管时间均＞3个月。本组病例治愈20眼，占83.3%；好转3眼，占12.5%；无效1眼，占4.2%；有效率为95.8%。好转3眼及无效1眼术前泪囊造影均示泪囊较小。其中好转3眼患者由于术中使造孔尽量加大，且长时间放置硅胶管，术后症状明显改善，效果基本满意。1例无效者为术后复诊次数过少、处理不及时、肉芽组织增生致造口闭锁，经内镜下清除肉芽组织、重新扩张造口、鼻腔喷用长效激素制剂辅舒良1个月后好转。

　　3  讨论

　　传统的经皮鼻腔泪囊吻合术是切开皮肤及皮下组织后咬除部分泪骨和上颌骨额突形成约10～15mm的椭圆形骨窗，然后将泪囊及鼻黏膜切开并做吻合从而使泪囊与鼻腔相通。由于该手术对泪囊及鼻黏膜损伤大，术后极易出现瘢痕粘连及肉芽组织增生，尤其在同时患有鼻科疾病的情况下。通过鼻内镜探查发现24眼的复发原因大致可以分为3类：(1)泪囊鼻腔黏膜吻合口瘢痕闭塞，占70.8%。患者大多伴有鼻科疾病，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大及慢性炎症等。对于此类患者我们均同期行鼻部手术如鼻中隔矫正术、鼻甲部分切除术、鼻息肉摘除术及粘连松解术［4］。(2)泪囊与鼻黏膜吻合口偏小或位置偏高，占12.5%。可能是手术时“工”形切口过小、位置偏高或缝合对位不好造成的，使泪液引流不畅，在下方形成盲袋造成泪液潴留进而继发感染。(3)泪囊腔过小且填满增生组织和血凝块，占167%。术前局部泪囊造影均见泪囊充盈不良，囊腔狭窄，术中泪道探针进入泪囊用力后鼻黏膜隆起不明显。此类患者术中尽量清除囊腔内杂物，术后硅胶管可尽量放置较长时间。

　　使用鼻内镜除了对复发因素的诊断和治疗有明显的优势外我们认为还有以下优点：(1)无需再次切开皮肤及皮下组织，减少瘢痕形成，利于面部美观；(2)内镜下视野直接清晰，术中出血少；(3)手术操作简单，避免再次破坏内眦部的解剖结构，时间短，患者痛苦小。

　　通过实际手术操作和密切的术后观察发现，采用鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗复发性泪囊炎应注意以下几点：(1)尽量同时将鼻科疾病根治，因为鼻中隔偏曲、鼻甲肥大及鼻息肉等均是引起复发的直接或潜在因素。(2)术前控制鼻内炎症，充分收敛鼻腔黏膜，减少术中出血及术后粘连感染，保持术野清晰。(3)术前常规泪囊造影，发现泪囊较小的在术中给予特殊处理，如充分清理泪囊腔、合理放置硅胶管、有效控制炎症等，以防止泪囊进一步收缩狭窄，并注意做好二次手术的术前谈话。(4)合理放置固定硅胶管并使其勿过早脱落，以防止造口黏膜修复时瘢痕挛缩导致造孔口闭锁。泪囊鼻腔造孔术后需3个月左右才能上皮化［5］，因此拔管时间应≥3个月，硅胶管一般留置3～6个月。(5)术后定期鼻内镜下清理鼻腔内结痂、肉芽组织、血凝块及鼻腔粘连等，还要观察调整硅胶管的放置情况，对保持造孔开放有重要作用。随访时间不少于半年。我们认为术后复查清理是手术成功的关键因素之一。

　　总之，鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗复发性泪囊炎不仅损伤小、有利于面部美观，还能从根本上解决泪囊炎的复发原因，是一种操作比较简单且疗效满意的手术方法。

　　【参考文献】

　　1  周兵，黄谦，唐忻.鼻内窥镜下经鼻泪囊鼻腔造孔术治疗复发性泪囊炎.北京医学，1995，17(6)：338-340.

　　2  祝灵春，孙立，赵宏茹.复发性泪囊炎经鼻内窥镜泪囊鼻腔造孔术.耳鼻咽喉—头颈外科，2003，10(5)：273-274.

　　3  周兵，唐忻.鼻内窥镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术(附35例疗效分析).耳鼻咽喉—头颈外科，1994，1(2)：80-83.

　　4  万京明，李忠实，谢宏琴，等.鼻腔疾患并发慢性泪囊炎的鼻内窥镜手术治疗.临床耳鼻喉科杂志，2001，15(8)：377.

　　5  周兵.鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术及影响预后的域因素分析.耳鼻咽喉—头颈外科，1995，2(4)：204-207.

　　作者单位： 264200 山东威海，威海市立第二医院

　　(编辑：苜  紫)