呼吸道异物220例诊疗体会

　　【摘要】  目的  研究呼吸道异物的诊断与治疗方法。方法  220例呼吸道异物患者，194例在全麻下行呼吸道异物取出，26例在局麻下手术。结果  220例全部取出异物，无死亡病例。结论  呼吸道异物诊断应详细询问病史，全面肺部检查，结合X线表现综合分析，在鉴别呼吸道疾病时应考虑本病。全麻手术安全，成功率高。

　　【关键词】  呼吸道异物；麻醉；外科手术
   
　　Summary of 220 cases foreign bodies in the trachea and bronchi

　　JIANG Ke-liang,WANG Jing.

　　Department of Otolaryngology,Shandong Tengzhou Central People's Hospital, Tengzhou 277500,China

　　【Abstract】  Objective  To investigate the diagnosis and therapy of foreign bodies in the trachea and bronchi.Methods  The therapy for 220 patients,to take one of the foreign bodies in the trachea and bronchi.194 patients in general anesthesia 26 patients in local anestheasis.
Results  Every patient has been cured,nobody died.Conclusion  To diagnose should inquire the patient in detail,examine the lung circumstantially,relate to the represent of X-ray and analyze those comprehensively,when to identify the passage,should think for this case.In general anesthesia the operation is more safe and successful.

　　【Key words】  respiratory tract foreign bodies；anesthesia;surgery
   
　　呼吸道异物是常见急症，应及时取出，否则，可引起严重并发症，甚至危及生命。1987～2003年我科共收治呼吸道异物220例，现将诊疗体会报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  220例中男130例，女90例。3岁以下185例（84.1%），3岁以上35例（15.9%）。病程：最短30min，最长2年。其中24例误诊误治。异物种类：植物类195例（花生米158例，西瓜子18例，葵花子11例，黄豆粒4例，黄豆芽2例，苍耳子1例，话梅核1例）；金属类14例（注射针头、大头针、牙冠、螺丝钉等）；其他类11例（果冻、鱼刺、塑料笔帽、塑料纸等）。肺部听诊：异物拍击音14例（64%），呼吸音减弱186例（84.5%）、呼吸音正常20例（9.1%）。X线表现：肺不张28例（12.7%），肺气肿32例（14.5%），纵隔摆动60例（27.3%），肺不张或肺气肿伴纵隔摆动68例（30.9%），肺内炎症18例（8.2%），正常14例（6.4%）。异物部位：声门裂3例（1.4%），总气管28例（12.7%），右支气管128例（58.2%），左支气管59例（26.8%），双侧支气管2例（0.9%）。

　　1.2  方法  麻醉方法：局麻26例（11.8%）、全麻194例（88.2%）。手术方法：直达喉镜下取出26例，支气管镜下取出189例，纤维支气管镜取出2例，气管切开取出3例。

　　2  结果

　　220例无死亡病例，手术并发症：气胸1例，急性气管支气管肺炎28例，肺不张6例，喉水肿8例，术后无气管切开病例。

　　3  讨论

　　呼吸道异物是6岁以下儿童死亡最常见的原因［1］，其原因有两种：一是急性阻塞性窒息，二是慢性窒息即异物长期存留肺内并发呼吸循环衰竭死亡；因此，对呼吸道异物要积极合理治疗和抢救。我们16年来共收治220例呼吸道异物，无一死亡病例，体会如下。

　　3.1  诊断  呼吸道异物危重复杂，病情变化多端，须仔细分析，综合判断，才能做出诊断。异物吸入史、肺部检查、X线检查诊断依据中，异物吸入史最为重要；如病史明确，即使无肺部体征及X线改变也应及时行支气管镜检查。本文中24例被误诊为肺内感染、支气管哮喘、肺不张等而较长时间使用抗生素、解痉药。其原因为未详细询问病史，或只注意了异物引起的并发症而忽略了异物的存在；因此，对久治不愈肺内炎症或X线检查及体征符合异物表现者，即使无明显异物吸入史，也应大胆怀疑，谨慎排除，及时行支气管镜检查，以明确诊断。

　　3.2  手术时机  呼吸道异物一经确诊或高度怀疑，尤其是合并呼吸困难的活动性异物，应尽早取出，既可明确诊断，又可防止并发症发生。但对于已并发感染有高热、脱水、酸中毒、心衰，而又无阻塞性呼吸困难者，如没有接受治疗，可先抗感染及改善全身情况后，再行手术；如已接受积极抗感染治疗，炎症没有被控制迹象，则应积极降温，在对症治疗同时，尽早手术治疗，异物不除，炎症难以控制。

　　3.3  方法选择  呼吸道异物手术取出是最有效方法，手术方法很多，应遵循安全、有效、并发症少原则选取方法。对声门及总气管内活动异物首选直达喉镜下试取，气管异物常取额状位，用鳄鱼钳上下张开，在咳嗽末夹取异物。该方法对气道损伤小，操作简便，可避免喉水肿，在局麻下即可手术。对直达喉镜不能取出异物或尖锐异物、非活动异物，选择全麻下支气管镜下取出；对异物较大，通过声门困难者，可采取“化整为零”分次取出；较大而不能分次夹取者，可将支气管镜尽量接近异物，钳夹异物后，连同支气管镜一并退出。对异物大而又不能夹碎、又不易通过声门或支气管异物长期存留（如塑料笔帽）致一侧肺不张，取出时一旦滑脱，有引起变位性窒息可能者，为安全可行气管切开后取出异物，本文有3例采取气管切开取出异物。对进入分段支气管金属异物，可考虑纤维支气管镜下取出，我们曾用此法取出2例大头针异物。一侧异物取出后，要仔细检查另一侧，警惕双侧支气管异物可能。

　　3.4  积极处理术中窒息  异物经过声门时，如突然滑脱，卡于声门或坠入声门下区，可发生窒息，应立即插入直达喉镜将异物取出，或及时插入支气管镜，将异物立即取出或将异物推入原来所在支气管。行支气管镜下取异物时，把麻醉喉镜放在伸手可及的地方，遇到窒息，及时取出声门裂及下咽腔异物，避免异物再次吸入气管。

　　3.5  喉水肿的防治  支气管镜下取异物选用全麻为宜,患者全麻下安静，肌肉较松弛，手术损伤小，可减少术后喉水肿发生。掌握手术时间，Jackson［2］主张1岁以下者以20min为限，2岁以下者不超过30min。使用硬质支气管镜取异物时，不宜多次进镜，一次手术中，进镜最好不超过3次，如异物仍难以取出彻底，应暂停手术，待恢复几天后，再行2次手术，以免术后喉水肿而气管切开。手术开始前5min，静脉滴注地塞米松5mg，必要时术中再静脉滴注地塞米松，可减少喉水肿的发生与发展。本文中无一例因喉水肿而行气管切开。

　　3.6  术后处理  轻度气胸一般不做特殊处理，对术后仍有呼吸道症状、术后体征不消失者，针对以下情况：（1）支气管异物取出后，黏膜炎症水肿，（2）支气管黏膜肿胀掩盖异物，（3）支气管异物残留，分别给予抗感染治疗，必要时再次行支气管镜检查。可请儿科、胸科协助处理。

　　【参考文献】

　　1  马秉渊，王建刚.耳鼻咽喉科临床殷鉴.西安：陕西科学技术出版社，1988，214.

　　2  萧轼之，宜昌.耳鼻喉科手术并发症及意外.福州：福建科学技术出版社，1988，294.

　　作者单位： 277500 山东滕州，滕州市中心人民医院耳鼻喉科

　　(编辑：子  涵)