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【摘要】 目的 探讨经内镜下术中、术后应用半导体激光预防鼻内翻性乳头状瘤切除后复发的临床疗效。方法 A组22例内翻性乳头状瘤病例采用内镜手术，术中及术后应用半导体激光治疗；B组20例仅在内镜下手术，未做激光治疗。结果 经10～24个月随访，A组15例治愈，5例随访中治愈，2例复发，总治愈率90.91%，明显高于B组。结论 经内镜下术中、术后结合半导体激光治疗，对预防内翻性乳头状瘤复发具有手术安全、痛苦小、术后复发率低等优点。
【关键词】 内翻性乳头状瘤；半导体激光；内镜手术
Utilized semiconductor laser in endoscopic surgery for the treatment of sinona
sal inverted papilloma
ZHOU Hong,GONG Jing-rong.
Department of Otorhinolaryngology,Shanghai Fifth People’s Hospital Affiliated to Fudan University,Shanghai 200240,China
【Abstract】 Objective To discuss the clinic curative effect in the inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses under endoscopic surgery and after surgery employed diode(805/810/940 nm)laser.Methods A group:22 cases of inverted papilloma in endoscopic surgery and after performed with diode(810nm)laser.B group:20 cases in same treatment without the laser.Results The clinical effect of A group 15 patients was successful with the follow-up of 10 to 24 months.5 cases in 7 recurrence of the inverted papilloma cured by laser in follow-up.The success rate was observed in 90.91% and in evidence higher than B group.Conclusion The advantage of the nasal endoscopy surgery combining the irradiation of semiconductor laser on patients with inverting papilloma in nasal cavity and sinus was a safe and effective treatment and dissection lesions thorough.This procedure was led to a decreased recurrence rate.
【Key words】 inverted papillomas；semiconductor laser；endoscopic surgery
鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤(NIP)是一种交界性的上皮源性肿瘤，易复发，有恶变可能［1］。彻底切除肿瘤是治疗成功的关键，但其复发率各家报道不一（0～78%），一般在10%～20%左右［2］。行鼻侧切开术切除肿瘤，损伤大，出血多，术后面部留有瘢痕。内镜手术近十几年来已普遍开展，内镜下切除NIP复发率与鼻侧切开术接近。我科室1995年1月～2002年12月施行内镜下NIP切除手术42例。［砷化镓铝（GaAlAs），810nm］DIOMED-30型半导体激光1999年开始在鼻腔手术中得到应用。NIP病例在术中及术后随访中应用半导体激光治疗，取得良好疗效。现将术中体会及疗效报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将随访资料较完整、符合统计学要求的病例分成两组，A组为激光治疗组，B组为前期对照组。A组：22例患者，男17例，女5例，年龄28～63岁，鼻道完全阻塞。3例有前期手术史。术前都经过鼻内镜及鼻窦CT检查，鼻腔内均可发现肿块。肿瘤位于鼻腔外侧壁、中鼻道，侵及中鼻甲、筛窦者14例；同时侵及上额窦及上颌窦开口、窦口骨质被破坏吸收5例；2例鼻腔广泛侵及，包括后鼻孔及蝶窦前壁；1例为双侧鼻腔发病。B组：20例患者，男16例，女4例，年龄26～60岁，19例单侧，1例双侧。病变鼻腔均能发现肿块，其中有4例除肿瘤侵及中鼻道、上颌口及部分或全部筛窦外，还广泛侵及上颌窦内。1例侵及后鼻孔及鼻咽部、蝶窦区等范围较广。术后均经病理科确诊为NIP，无恶变。
1.2 方法 A、B两组均在局麻或全麻内镜下手术，鼻腔内用地卡因加适量1%肾上腺素棉片表面麻醉。导入内镜，观察肿瘤发生部位，吸切器(shaver system)切削肿块，使之缩小，双极电凝器止血，中鼻甲可部分切除。常规行钩突切除、开放筛窦，如怀疑上颌窦内有乳头状瘤侵及，可行4mm穿刺套筒自下鼻道穿刺入上颌窦腔，利多卡因肾上腺素麻醉药及生理盐水冲洗后，插入30°及70°Stoz内镜检查窦腔，如证实侵入上颌窦行柯—陆手术。术中发现A组有5例病灶侵及上颌窦，行筛窦手术后切开上颌窦前壁(柯—陆手术)。其中2例上颌窦内病理证实有肿瘤生长，3例侵及上颌窦开口周围，部分突入窦内。B组术中证实3例侵入上颌窦内，1例侵及上颌窦口。均施行柯—陆手术切除病灶。A组术中在肿瘤切除后对可疑黏膜部位用15～20W功率的半导体激光烧灼汽化，
并注意留有足够的安全边界。术中出血量200～500ml，术后5～8天出院，每周随访清理术腔1次，3个月后每月1次。A组在随访中发现术腔有囊泡、肉芽增生、内翻性乳头状瘤复发，即用10～15W功率半导体激光治疗，清除病变。B组在术中、术后定期随访中均未用激光治疗。
2 结果
经10～24个月随访，A组15例治愈，7例在随访中经病理证实复发，5例在随访中通过半导体激光治疗治愈，1例复发因拒绝手术未能治愈，1例复发改为其他手术。总治愈率90.91%；B组12例治愈，7例6～12个月后复诊时发现鼻额管开口处、筛窦处均有肿瘤复发(经病理证实)，1例未随访24个月后因鼻塞、流涕复诊发现复发，治愈率6000%。见表1。
表1 两组治愈率比较 (略)
校正卡方值为3.94496，激光组与对照组比较P＜0.05。激光组治愈率较高。
3 典型病例
例1，患者，女，54岁。因右侧鼻塞多脓涕1年余，偶尔伴随头痛。来院就诊时发现右鼻腔有新生物，阻塞鼻道，肿块表面欠光滑。当即在局麻下取肿块组织做病理检查，明确诊断为内翻性乳头状瘤后收入病房，经鼻窦CT及鼻内镜检查发现肿块位于右鼻腔外侧壁，侵及中鼻道、鼻甲、筛窦及上颌窦，未影响蝶窦。经内镜下筛窦开放，中鼻甲部分切除，上颌窦前壁切开［柯—陆（Caldwell-Luc）］手术，半导体激光术腔烧灼。术后按期随访，2个月后发现肿瘤于上颌窦自然开口后部窦口内外复发，经病理活检证实。先后两次应用半导体激光治疗，功率为15W，术腔上皮化。经观察1年余，未发现复发。
例2，患者，男，62岁，有鼻腔手术史3年余，近来症状加重。发现右鼻腔有新生物位于上颌窦内侧壁、筛窦额窦开口处，阻塞中鼻道。经病理活检证实为NIP，行内镜手术，开放筛窦，扩大上颌窦自然口，切除中鼻甲，术腔应用半导体激光烧灼。术后随访中发现筛窦术腔前上部及鼻腔外侧壁肿瘤复发，经病理证实。以后8个月内施行3次激光治疗，最后使术腔完全上皮化。到目前已近2年，未发现有复发。
4 讨论
NIP属良性肿瘤，病因不明确，与人类乳头状瘤病毒感染有一定关系［3］。肿瘤来源于黏膜上皮，并向间质内生长，基底膜保持完整。肿瘤有旺盛的生长力，易破坏周围骨质，切除后易复发且有恶变倾向，也有人将它归属为介于良恶性之间的边缘性肿瘤［2］。该肿瘤的多中心生长，也是易复发的原因之一。治疗以彻底的手术切除为主，放射治疗不敏感。
过去施行鼻侧切开术，大范围切除鼻腔外侧壁被认为是标准术式。该术式可在直视下观察肿瘤范围，有利于彻底切除。但面部留有瘢痕，鼻腔组织切除较多，易出现空鼻综合征［4］。近年来，随着鼻内镜手术普遍开展，以及微创理论的深入人心，内镜下NIP切除术得到广泛认可［5］。该手术损伤小，患者恢复快，面部无瘢痕；但也有视野小及出血污染镜头影响视野、分块切除肿瘤增加术后复发机会等局限性，因此要掌握好适应证。肿瘤局限于鼻腔外侧壁、鼻甲、筛窦、蝶窦前壁者适于内镜手术。肿块侵入上颌窦者可联合柯—陆手术，并扩大上颌窦自然开口，以便术后随访观察，并注意开口处肿瘤残留复发。鼻腔鼻窦广泛的侵犯不宜施内镜手术，如发现癌变则是禁忌［6］。
内镜术中是否联合施行柯—陆手术，常取决于手术医师术中的决断。CT等影像学检查提示上颌窦密度增高，很难区别黏膜增厚、积黏液脓性涕或软组织肿块。手术的遗漏常导致肿瘤复发。应用4mm穿刺套筒自下鼻道穿刺点穿入上颌窦，经生理盐水及利多卡因肾上腺素麻药冲洗后导入不同角度内镜，可清晰观察窦内状况，有助于术者选择准确的手术，减少不必要的柯—陆术。
半导体激光15～20W［砷化镓铝（GaAlAs）］在术中应用，可减少手术出血，杀灭可能残留的肿瘤细胞。出血常影响激光疗效，术中应用地卡因肾上腺素棉片充分止血，注意观察肿块侵犯范围，留有足够的安全边界。术后定期随访很重要。鼻额管、上颌窦开口及筛窦术腔处均属NIP容易复发部位，术腔中应用半导体激光处理增生的囊泡、复发的NIP。如遇可疑增生物应及早活检，应用激光切除。A组中有7例经病理证实复发，其中5例应用半导体激光治疗后治愈，随访12～18个月未见复发。
半导体激光在术后随访中的应用，对病灶黏膜切割、汽化、凝固，很少有出血，术野清晰。采取间歇治疗及术区滴液降温等，防止邻近组织受到热损伤，且完整的窦腔骨壁也有保护作用。该操作简便易行，对麻醉要求不高，可在门诊常规治疗中完成。半导体激光治疗过程中未发现有明显的并发症。
术后NIP复发，内镜下可发现软组织增生，肿瘤为色较白的实质性组织，与术腔葡萄样囊泡增生有明显区别，应及时取病理检查。若此时发现肿瘤复发，因肿瘤较小，没有出血干扰，只要能直视肿瘤区域，半导体激光有较好疗效。A组5例术后复发，随访中应用半导体激光治愈，到目前均已超过12个月，肿瘤未再复发。
内镜下NIP切除术，视野清晰，创伤较小及半导体激光在术中及术后应用，使肿瘤的复发机会减少，只要严格掌握手术适应证，控制术中出血，此术式不失为一种安全、有效的方法，更大胆地保留鼻腔正常组织，可明显减少此类患者行鼻侧切开术的机会，医患双方都乐于接受。
（本文图片略）
【参考文献】
1 吴先光，姚卓华.鼻窦内翻性乳头状瘤CEA及AgNOR表达临床意义.耳鼻咽喉—头颈外科，1999，6：82.
2 袁虎.鼻腔—鼻窦内翻性乳头状瘤复发与恶变.国外医学·耳鼻咽喉科学分册，2002，26：30-33.
3 周玉英，胡牧，李哲生，等.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤人类乳头状瘤病毒DNA检测.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32(6)：345.
4 王轶鹏，刘天懿，曲玉国，等.空鼻综合征.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36(3)：203.
5 韩德民.鼻内窥镜外科技术及其延伸.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34(5)：271.
6 于德林，马有祥，邢志敏，等.内窥镜鼻内翻性乳头状瘤切除术.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36：169-171.
作者单位： 200240 上海，复旦大学附属上海市第五人民医院耳鼻喉科
(编辑：小 南)