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【摘要】 目的 探讨鼻出血的各种病因，依据不同的病因准确使用止血方法，减少在治疗过程中的盲目性。方法 对136例反复鼻出血患者的临床特点、发病原因以及治疗效果进行分析、对比和总结。结果 136例反复鼻出血患者，经过仔细检查出血部位，分析不同病因，给予不同的止血方法后均可达到止血的目的。随访6～12个月，治愈117例，占86％，好转19例，占14％，疗效显著。结论 不同的止血方式、填塞材料的种类、止血操作技巧、出血的部位以及医务人员的临床经验等均可影响止血效果。
【关键词】 鼻出血；止血；鼻腔填塞
鼻出血是耳鼻咽喉科最常见的急危症之一。据文献报道，有60%～70%的人一生至少发生过一次鼻出血，可出现于各种年龄、时间和季节。鼻出血可由鼻病引起，亦可由全身疾病所致。鼻出血多为单侧，亦可为双侧；可间歇反复出血，亦可持续出血，出血量多少不一，轻者仅为涕中带血，重者可大量出血，甚至休克，反复出血则可导致贫血。多数鼻出血可自止或经常规治疗后停止，但仍有少数患者因处理不当，仍频繁出血，给患者造成更多的痛苦，甚至危及生命。本文就近年来所收治的136例反复鼻出血患者的临床资料进行综合分析，探讨其各种病因及止血方式，以总结经验，提高止血效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组136例病例中，男71例，女65例，年龄8～70岁。45岁以上72例，占53%。发病时间不定，发病季节以秋冬稍多（82例）。本组患者鼻出血部位分布见表1。该组136例鼻出血患者，大多数经家庭简单止血处理或曾于外院门诊治疗，治疗无效，再次以鼻出血求治。出血原因：黎氏区毛细血管扩张64例；鼻中隔疾患21例；鼻部炎症20例；高血压或动脉硬化20例；鼻外伤或手术8例；鼻部良性肿瘤2例（如：鼻部出血性坏死性息肉）；原因不明1例。全部患者均排除血液系统疾病、恶性肿瘤及肝肾疾病。
表1 鼻出血部位分布 （略）
1.2 治疗方法 根据患者的出血部位、黏膜情况、出血原因及出血量等，选择不同的止血手段。局部治疗：用浸有1%麻黄素的棉片填塞鼻腔，也可采用明胶海绵填塞出血点或根据出血点、性质选择微波或硝酸银局部烧灼或硬化剂注射。若止血效果不佳可改用凡士林纱条填塞止血。一般在24～48h内抽除。填塞时应注意操作方法与技巧，为减少病人的痛苦，填塞时可于填塞侧鼻腔喷入少许1%地卡因。应根据出血部位进行自后向前、自上向下或自下向上的按层次紧压填塞，而不能仅填塞鼻腔前部。若为鼻腔后部出血且出血量稍多时，则可采用
后鼻孔填塞。如上述方法均无效，则可采用手术治疗。视病情选择黏软骨膜下剥离划痕术、鼻中隔矫正术等。若出血较多、病情危重时可考虑血管结扎术（如颈外动脉结扎术、筛动脉结扎术、上唇动脉结扎术等）。
另外，在进行止血局部处理的同时，还应注意辅以全身治疗：嘱半坐位休息，给予止血药、抗生素、补液等治疗，必要时予输全血。鼻出血病人多数情绪紧张，可适当给予镇静药物以减少出血和心理安慰治疗。
本组136例病例中，经认真检查出血点，明确止血方法后，采用分级治疗中的同级或升级治疗［1］，均取得较好疗效。其中，采用前鼻孔填塞52例；明胶海绵填塞出血点、局部烧灼、硬化剂注射39例；采用微波治疗21例；鼻中隔黏软骨膜剥离划痕术14例；前后鼻孔填塞4例；鼻中隔矫正4例；手术摘除出血性息肉2例。
1.3 疗效标准 治愈：全身情况良好，贫血基本纠正，原因查明，鼻出血停止3天，鼻黏膜恢复正常。好转：出血已止，全身情况改善，鼻黏膜正在恢复。无效：治疗前后症状、体征无改变。
2 结果
随访6～12个月，治愈117例，占86%；好转19例，占14%，疗效显著。
3 讨论
在本组病例中，鼻中隔前份出血101例，占74%。鼻中隔的易出血区（即黎氏动脉丛及克氏静脉丛）血管丰富、表浅，而菲薄的黏膜和其下的软骨及骨相贴甚密切，故遭受外伤时，对血管的缓冲保护作用极差，血管的自行收缩能力也很小。因此，易受损出血。鼻中隔偏曲，嵴突或棘突处黏膜干燥，血管易于破裂，引起出血。高血压、动脉硬化者20例，占15%。多见于中年以后的病人，出血部位大多在鼻腔后部下鼻甲之下，或鼻腔前段近鼻顶处。此类病人出血较剧，应引起重视。慢性鼻部炎症20例，我们认为可能和毛细血管脆性有关［2］。另外，血液系统疾病、凝血功能障碍等也是鼻出血的常见病因，本组病例中未遇到。总之，鼻出血病人在局部治疗的同时，还应注意全身疾患的病因治疗。在鼻出血的治疗上，盲目填塞止血是造成止血效果不好的原因之一。填塞止血前应查明出血点，对于大量出血难以找到出血点的患者，可适当应用血管收缩剂或加用电吸引法清理鼻腔，自上到下、从内侧壁向外侧壁依次快速寻找出血点，避免盲目性。在本组病例中，很多患者经反复填塞，但仍有出血。这是因为反复填压可使局部缺血，黏膜糜烂、坏死，加重出血；填压时间过短，影响血管闭合，也易反复出血。如若上述方法无效，可采用碘仿纱条进行填塞，可连续放置1周时间［3］，不易引起感染。对前鼻孔填塞无效，且出血部位较后者，可改用后鼻孔填塞。此时应注意根据患者的体型，鼻咽腔、鼻腔大小选择后孔纱球大小，纱球引线必须牢固固定，以防因患者吞咽动作松动，失去压迫止血作用。
对于出血点在中隔黏膜上，而中隔无病变且经上述治疗无效者，可行鼻中隔黏骨膜剥离术。在此手术中，剥离开黏软骨膜后，可在剥离的黏软骨膜上行划痕术，这样可使中隔黏膜的各条血管被切断，增强止血效果。而且在填塞纱条时，应使纱条平贴中隔面，保护黏膜，也避免黏膜推起，提高止血效果。对于中隔有嵴突或棘突者，填塞止血时，易被器械损伤，此时填塞更应小心谨慎，避免造成新的出血。如为棘突，填塞时应从其上下并呈弧形绕其后方将纱条填入，形成以棘突为中心的上下前后压迫止血；若为嵴突，可改为从顶到嵴，从嵴到底的双层“之"形层次填塞，以避免器械造成的凸面损伤，加重出血。对于鼻中隔偏曲并反复大量出血者，可在纠正急性失血同时行急诊鼻中隔黏膜下矫正术，以达到止血目的。
鼻出血是临床常见急症，经治医生的技巧及经验也可影响止血效果。如后孔栓子的大小选择、鼻腔引线固定不牢，前鼻孔填塞不紧，对鼻腔解剖不熟悉等均可影响止血效果。这就要求我们临床医生应加强业务知识的学习，以及多练、多动手等。另外，大多数患者因恐惧致精神紧张，亦可加重鼻出血。因此，治疗上应辅以镇静药物和心理安慰，以利于消除恐惧、稳定情绪，有助止血。并且要注意全身内科疾病的治疗。这样，才能达到彻底止血的目的。
总之，对于鼻出血的患者，应根据鼻腔的出血部位、出血程度，选用不同的止血手段。对于较严重的的出血应采取逐步升级治疗，即从1%麻黄素棉片填塞、烧灼、硬化剂注射到前鼻孔填塞、后鼻孔填塞等。这样可以避免止血的盲目性，减少患者的痛苦，提高治疗效果。对于顽固性鼻出血，必要时可行患侧颈外动脉结扎术或转上级医院诊治。近年来，国内已有应用射频双极电凝、KTP激光、YAG激光［4］、内镜下电烙以及数字减影血
管造影、血管栓塞术治疗顽固性鼻出血。据文献报道均有较好的疗效［5，6］。这些都还有待于我们基层医务工作进一步学习和研究。
【参考文献】
1 黄红彦，崔永华，高起学.鼻出血失败的相关因素及分级治疗.临床耳鼻咽喉科杂志，1996，10（6）： 352.
2 韩畅宇，谢涛，陆平.银川地区253例鼻出血病人分析.临床耳鼻咽喉科杂志，1998，12（1）：39.
3 刘新华，师克忠，文桂芳.改进鼻腔填塞法治疗鼻腔后部严重出血.临床耳鼻咽喉科杂志，1997，11（4）：180.
4 钱宝和.鼻内窥镜下YAG激光治疗鼻出血200例.临床耳鼻咽喉科杂志，1998，12（12）：565.
5 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998，5.
6 沈艮祥.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1994，5，9.
作者单位： 550058 贵州贵阳，贵州铝厂职工医院五官科
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