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鼻骨骨折是耳鼻喉科创伤外科的常见病，传统的处理方法是在前鼻镜下进行鼻腔检查，表麻下进行复位，由于受视角限制，不易对鼻骨向鼻腔方向的移位和可能伴发的鼻中隔骨折等情况进行详细观察，而且在表麻下复位的效果也不令人满意。自1997年以来，我科进行了鼻内镜下鼻骨复位术的探索，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 外伤性闭合性鼻骨骨折53例，男39例，女14例，年龄9～64岁，平均23岁。检查：鼻背上段凹陷，部分病例可触及骨擦感；鼻侧位片或CT片示鼻骨骨折。全部病例均先行消炎治疗，鼻部肿胀消退后行鼻内镜下鼻骨复位术。
12 手术方法 患者取仰卧位，用1%丁卡因加肾上腺素棉片做鼻腔黏膜表麻，用鼻内镜观察鼻腔顶前段的情况，并用剥离子触诊鼻中隔，观察有无中隔骨折，用1%利多卡因分别做蝶腭神经及筛前神经浸润麻醉，然后在直视下将鼻骨复位器准确置于鼻骨塌陷处进行复位，若同时伴有鼻中隔骨折，则用中隔剥离子辅助使中隔复位。操作中注意复位器不超过中鼻甲前上附着处，以免损伤筛板及筛顶，复位完成后，如果止血彻底，无鼻骨自行塌陷或中隔无骨折，则可不行鼻腔填塞，否则需要用凡士林纱条填塞；如果伴有鼻中隔骨折，则需行双侧鼻腔填塞，而且填塞时要双侧鼻腔交替进行，用力均匀，使鼻中隔两侧力量均衡，以免其愈合后发生中隔偏曲。填塞物一般在48～72h内取出，2周内勿使鼻部受力。
2 结果
53例患者均可清楚地观察到复位前鼻腔内塌陷的情况及复位后的变化，其中12例伴有鼻中隔骨折，所有患者均行蝶腭神经及筛前神经浸润麻醉，大部分患者仅有轻微疼痛，有少数患者甚至完全无疼痛的感觉，复位时判断准确，可将复位器准确置于骨折处，复位效果好，无一例出现鼻黏膜、筛板等的额外损伤，所有病例均一次复位成功，无复发病例。
3 讨论
外鼻是面部最突出者，易受外力撞击而发生骨折，鼻骨骨折的诊断主要依靠临床表现和X线侧位片的结果，但临床发现部分患者X线结果为阴性，与临床表现不相符，前鼻镜检查有时也不易发现鼻骨向鼻腔内凹陷的情况，而在鼻内镜下则可以对鼻腔进行全面的检查，对诊断鼻骨骨折意义重大，也减少了如鼻中隔骨折等情况的漏诊，有助于进行全面的鼻腔伤情评估；多数鼻骨骨折患者都有外鼻的凹陷、偏斜畸形或鼻腔通气障碍等，需手术复位，传统的复位方法是在前鼻镜下将鼻骨复位器沿鼻腔顶上行置于鼻骨塌陷处之下进行，由于受视角影响，视野狭小、部分深在，不易准确定位，手术的盲目性大，有时效果不理想，且容易产生副损伤，而在鼻内镜下行鼻骨复位时，则可以准确找到骨折部位，直视下可清晰看到复位的全过程，减少手术的盲目性，而且易于掌握深度，避免并发症发生；支配鼻腔的感觉神经主要是蝶腭神经和筛前神经，常规的鼻骨复位是在鼻黏膜表面麻醉下进行，由于麻醉深度不够，患者常极痛苦，尤其是严重的鼻骨骨折或伴有鼻中隔骨折者，常疼痛难忍，故在行鼻骨复位时，尤其对于严重的鼻外伤患者，应在黏膜表面麻醉的基础上，在鼻内镜下行蝶腭神经及筛前神经阻滞麻醉，以尽可能减轻甚至完全消除复位时患者的痛苦，使患者在术中安静配合；支配鼻腔顶前段的感觉神经是筛前神经，而单纯性鼻骨骨折塌陷的部位就位于该区，因此，一般的观点是单配合筛前神经阻滞麻醉即可满足复位的要求，而事实上有很大一部分鼻骨骨折患者伤情较严重，复位后需行鼻腔填塞，而且另有部分病例合并有鼻中隔骨折，要同时行鼻中隔复位，而这些操作都会刺激到筛前神经的分布区域以外即蝶腭神经的分布区，况且在手术操作中要在狭小的鼻腔内区分出两条神经的分布界限是十分困难的，而蝶腭神经麻醉的操作并不复杂，却能大大减轻甚至完全消除复位时患者的疼痛。因此，主张鼻骨复位术应同时进行筛前神经及蝶腭神经阻滞麻醉。
作者单位：1 338025 江西新余，新余市人民医院耳鼻咽喉科
2 338025 江西新余，新余市第四医院耳鼻咽喉科
(编辑：林剑雷)