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脉络膜上腔出血是内眼手术最严重的并发症之一，往往对视功能造成毁灭性损伤。有文献指出，迟发性脉络膜上腔出血的发生率比暴发性脉络膜上腔出血高10倍，值得引起重视。现将我们在行视网膜脱离手术后遇到的1例迟发性脉络膜上腔出血病例报告如下。
1 病历摘要
患者，男，52岁，因“左眼视物模糊、鼻侧有暗影3天”于2003年8月来我院就诊。门诊诊断为左眼裂孔源性视网膜脱离，双眼屈光不正。患者既往体建，无高血压、糖尿病、出血性疾病病史。入院查体：体温、脉搏、呼吸、血压均正常，全身情况未见异常。左眼视力：指数/20cm；右眼视力：0.6；眼前段检查正常。左眼散瞳孔后查眼底：自鼻上方10点，顺时针至颞下方5点有球形视网膜脱离，颞上方2～3点见马蹄形裂孔1处，12点变性区及圆孔数个。视乳头和黄斑区被脱离的网膜覆盖未能查清。指测眼压T-2。实验室检查：血常规、尿常规、血小板、出凝血时间均在正常范围。心电图检查正常。经术前准备，在局麻下行左眼巩膜外冷凝封闭裂孔，9mm硅胶块11～4点颞上象限裂孔区外加压，4号半针头穿刺放出视网膜下液。3mm硅胶条环扎。术毕检查：眼压正常，术眼光感存在，眼底乳头色泽良好，加压脊、环扎脊隆起，裂孔位于加压范围内。结膜下注射地塞米松、庆大霉素适量，包盖术眼，结束手术。
术后第1、2天检查眼底：加压脊隆起，网膜基本复位，少量网膜下液。裂孔色泽变淡，境界不清，位于加压范围之内。术后第5天：主诉解大便后术眼突感胀痛明显伴头痛。视力：指数/20cm；角膜清亮，前房中深，房水清澄，瞳孔药物性散大，晶体透明，眼底见鼻下方有棕黄色球形隆起，浅表可见小片状出血，眼压28mmHg。次日检查：见鼻下方隆起增高，裂隙灯显微镜经瞳孔区可见棕黄色隆起，基底宽，累及全眼周锯齿缘部，眼压仍高。诊断为脉络膜上腔出血。给三七总苷片,3片，每日3次口服；新安洛血10mg，每日3次口服；地塞米松5mg静脉点滴，每日1次；20%甘露醇200ml静脉点滴，每日2次；地塞米松2mg球结膜下注射；典必殊局部点眼；美开朗局部点眼降眼压；口服镇静剂。经过5天治疗，左眼症状渐渐好转，眼底隆起渐渐平伏。手术后15天，鼻下方隆起基本平伏。术后2个月复查，裸眼视力0.2，眼前节平静，眼底加压脊隆起，网膜复位，眼压正常。
2 讨论
脉络膜上腔出血是内眼手术的严重并发症，可分为驱逐性和迟发性2种。手术中突然发生的为驱逐性脉络膜上腔出血，术后几小时至1周发生的为迟发性脉络膜上腔出血。据统计，驱逐性脉络膜上腔出血发生率为0.05%～0.40%［1］,迟发性脉络膜上腔出血发病率为0.73%～1.46%［2］。迟发性脉络膜上腔出血和驱逐性脉络膜上腔出血有相似的病理机制；睫状后长或睫状后短动脉坏死破裂是引起脉络膜上腔出血的常见原因，其次，为脉络膜静脉系统损伤。导致血管壁病变的全身因素有高龄、心血管疾病、糖尿病、出血性疾病；眼局部因素有青光眼、高度近视、无晶体眼、眼内炎症等。这些都是脉络膜上腔出血的危险因素。现有假说认为［3］：眼压过低造成已有病损的睫状动脉受牵拉破裂，或导致脉络膜血管渗漏和扩张，是脉络膜上腔出血的重要原因。涡静脉闭塞可能也是脉络膜上腔出血的始动因素。因此，手术中眼压骤降、眼压过低、眼内组织涌动易于造成脉络膜上腔出血；屏气呼吸、咳嗽、恶性呕吐和极度紧张往往是脉络膜上腔出血的诱因，因为这些动作增加了睫状动静脉系统血管内外压力梯度，促使其破裂。本文报告的病例，排便动作是脉络膜上腔出血的诱因；过大过宽的巩膜外硅胶加压块，影响涡静脉回流，可能与本病例发病有关。
迟发性脉络膜上腔出血多在内眼术后几小时至1周发生，最多见于术后4天内。典型的迟发性脉络膜上腔出血起病急，往往有大便干燥、咳嗽、恶心呕吐等诱因。临床表现为突然眼部剧烈胀痛伴有头痛、视力下降、眼压高、角膜水肿、前房变浅和虹膜反应；眼底有棕灰色脉络膜隆起，呈扇形或三角形，顶端指向乳头。眼底表现应与脉络膜脱离相鉴别：前者起病急，临床症状明显，角膜水肿，眼压增高；眼底隆起基底宽，呈三角形，尖端指向视乳头，与脉络膜脱离有所不同。必要时可做眼B超、CT或MRI检查来帮助鉴别。
一经确诊，应全身和局部大量使用激素和止血药：静脉给地塞米松或甲基强的松龙，局部用典必殊，口服三七。降眼压：静脉用甘露醇，口服乙酰唑胺，局部用美开朗眼液等。适量给以镇静剂，鼓励安静休息，止咳、通便。如出现视网膜脱离、玻璃体大量积血、持续高眼压、前房消失，可行手术治疗，后巩膜切开引流脉络膜上腔积血或联合视网膜玻璃体手术。
预防本病发生应注意：（1）减少发生脉络膜上腔出血的危险因素。（2）控制血压、血糖、血小板和出凝血指标在正常范围。（3）内眼手术术前、术中都应平稳控制眼压，减少手术对眼内血管的损伤。（4）缩小手术切口，缩短手术时间。（5）术后消炎止痛，镇静通便，消除患者紧张情绪，避免诱发因素。（6）视网膜脱离术中采用适度加压块，避免过紧环扎，以免影响涡静脉血流。
【参考文献 】
1 陈林,胡国屏.脉络膜上腔出血.中国实用眼科杂志,2002,20 (2):81-97.
2 王业成.眼手术并发症原因与处理,第8版.长沙：湖南科学技术出版社，1998，248-328.
3 Manschot WA.The pathology of expulsive hemorrhage.Am J Ophthalmol,1955,40(1):15-24.
作者单位：1 210029 江苏南京，南京医科大学第一临床医学院眼科
2 210029 江苏南京，南京医科大学
（编辑： 吴 莹）