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【摘要】 目的 观察翼状胬肉切除联合羊膜移植术治疗翼状胬肉的疗效，探讨其显微手术的要点。方法 本组病例32例33眼，在显微镜下切除翼状胬肉后移植等大的羊膜。结果 随访6个月～2年,32例33眼中4眼轻度复发，余29眼角膜上皮稳定，泪膜正常，羊膜移植区光滑透明，无瘢痕、无新生血管及纤维组织增生。结论 显微镜下翼状胬肉切除后行羊膜移植术治疗翼状胬肉，角膜上皮状态稳定，创面愈合良好，泪膜正常，复发率低。
【关键词】 翼状胬肉；羊膜移植；显微手术
翼状胬肉是局部球结膜纤维血管呈三角形膜样增生且侵犯角膜的一种常见眼病，传统的翼状胬肉切除术，其复发率高达20%～70％［1］，1999年6月～2004年6月我们采用显微镜下翼状胬肉切除后行羊膜移植术治疗翼状胬肉32例，效果显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例32例33眼(其中1例为双眼)，其中右眼20眼，左眼13眼；年龄35～72岁。胬肉均位于水平位(鼻侧或颞侧)，无其他角结膜疾患。胬肉大小：胬肉遮盖角膜1～2mm 4例4眼，3～4mm 20例21眼，5mm以上8例8眼，胬肉生长时间：1～4年15例，5～9年10例，10年以上为8例。进行期14眼，静止期19眼。原发者28例29眼，复发4例4眼，复发均为其他手术失败者。术前检测BUT(泪膜破裂时间)均在10s以上。
1.2 人羊膜的取材 无传染病剖宫产的新鲜胎盘，在无菌操作下用生理盐水冲洗干净后分离羊膜(勿带绒毛膜)，用2000u／ml庆大霉素的生理盐水液冲洗羊膜，平铺于消毒手术巾纸粗糙面上(上皮面朝上)，将平铺有羊膜的纸片剪成5cm×5cm大小置于200u／ml庆大霉素的林格液有盖的消毒缸中，置于4℃冰箱保存，24h内使用。
1.3 手术方法 33眼均在手术显微镜下行翼状胬肉切除术后行羊膜移植术。术前用抗生素眼液1周，局部浸润麻醉后，用刀片从胬肉头部开始分离，使角膜创面光滑无胬肉残留，分离胬肉体部与结膜上皮、胬肉体部上皮下增殖组织，切除范围略大于胬肉面积，然后切除胬肉的上皮组织，形成边界清晰的结膜缺损创面，巩膜裸露面彻底止血，移植一片与裸露区等大的羊膜，羊膜移植片用10-0尼龙线缝合固定，羊膜与结膜对合处每侧至少有3针经巩膜浅层，间断缝合羊膜结膜创缘，使羊膜与结膜紧密对合，术毕，涂典必殊眼膏(妥布霉素+地塞米松)，绷带包术眼，直至角膜上皮修复后开放点抗生素类固醇眼液(典必殊眼液)。
2 结果
本组病例均在门诊随访6个月～2年，羊膜移植片术后3天开始水肿，术后7天水肿渐消退，半个月后水肿消失，32例33眼角膜上皮光滑，仅存浅层薄翳,1个月左右，羊膜移植处结膜完全覆盖，31眼结膜光滑平整，术后6个月2眼羊膜移植处呈带新生血管的薄片状纤维组织增生，基本于角膜缘处静止，治愈率为93％，术后BUT 28眼均在11s以上。术后视力较术前平均提高1～2行；术后10个月3眼角膜缘处见透明薄翳，治愈率为90％，术后BUT 30眼在11s以上，视力提高2～3行；术后15个月4眼角膜缘处见透明薄翳，治愈率为87％，术后BUT 32眼在11s以上，视力提高2～3行。
3 讨论
翼状胬肉切除术后复发是十分常见的并发症，单纯翼状胬肉切除术复发率极高的原因可能与手术创伤加速了成纤维细胞的增生有关［2］，目前国内外学者致力于应用药物、改进手术方法降低复发率。
据眼科文献记载1940年首次用活的胎膜(包括羊膜和绒毛膜)重建结膜表面，结果大部分失败。1995年由于处理和保存方法的改进，羊膜移植术重入眼科应用。羊膜是胎膜的最内层，由基底膜和无血管的基质构成，作为一种生物材料，近年在用于重建眼表取得了长足的进展。羊膜组织具有促进上皮增生修复、促进炎症细胞凋亡、抑制炎症和新生血管、抑制创面纤维增生等生物特性,羊膜的基质中含有的一种成分可抑制TGF―β(转化生长因子―β)信号传递，抑制正常人角膜缘成纤维细胞的增殖和分化为纤维组织［3］。此机制解释了羊膜移植重建结膜表面可减少瘢痕，减少翼状胬肉切除后的增生复发，本组病例仅4例轻度复发，轻度瘢痕化，余29眼羊膜移植巩膜创面光滑，无瘢痕组织增生。
翼状胬肉切除联合羊膜移植手术须在显微镜下进行，术后反应明显较肉眼下手术轻，并可减少巩膜穿孔和眼外肌损害的并发症，显微手术下术后角膜3天荧光素染色转阴，肉眼下多持续3天以上，术后7天荧光素染色才转阴，显微镜下操作术野清晰，剖切浅层角膜平整光滑、层次分明，有利于角膜上皮修复，分离胬肉颈部、体部与巩膜及结膜的粘连较肉眼下清楚易做，避免损伤眼外肌，10-0缝针过巩膜浅层深度可见，减少了穿破眼球的可能。显微镜下最大限度地切除翼状胬肉组织，角膜面无残留，角膜面光滑平整，角膜上皮恢复快，术后角膜翳薄、淡，保持了角膜的透明度，也减轻了胬肉所致散光［4］，从而使视力有所提高，本组33眼术后32眼视力不同程度提高，1眼无变化。
采用显微镜下翼状胬肉切除联合羊膜移植术，术后复发明显减少，本组33眼仅4眼轻度复发，胬肉复发是多因素的：术中胬肉切除不彻底，术中对巩膜及角膜的损伤等都可导致复发，因此选择好的手术方法，注意手术技巧，可降低复发率。我们使用手术显微镜和显微手术器械，大大提高了手术质量，显微镜下操作比肉眼直视下操作能更干净地清除病变组织而又不损伤正常组织，避免了术后肉芽组织增生或纤维血管膜的形成，控制术后炎症的产生，减少术后的复发。
手术显微镜下能最大可能切除胬肉，以最小损伤达到最大限度的组织修复，羊膜作为结膜生长的基床，同时作为巩膜面的覆盖物，又能抑制纤维组织增生及纤维血管膜的形成，抑制炎性反应，减少并发症，使胬肉复发降到最低。
【参考文献】
1 杨德旺.眼科治疗学.北京：人民卫生出版社，1983,376.
2 Mastropasqua L， Carpineto P， Ciancag1ini M， et al.Long term results of intraoperative mitomycin C in the treatment of recurrent pterygium .Br J Ophthalmol，1996，80：288.
3 Tsen SCG， Prabhasa Wat P， Lee SH.Aminotic membrane transplantion for conjunctirai surface recostruction . Am J Ophthalmol，1997，124:765.
4 汤爱菊.翼状胬肉与角膜散光.中国实用眼科杂志，1993，9：548.
作者单位： 412005 湖南株洲，株洲市二医院眼科
(编辑：唐 城)