非穿透性小梁手术联合T-FLUX植入术中应用5－氟尿嘧啶治疗开角型青光眼

    【摘要】  目的  探讨非穿透性小梁手术（NPTS）联合T-FLUX植入术中应用5－氟尿嘧啶（5-FU）治疗开角型青光眼的临床疗效。方法  对26例34眼开角型青光眼患者行非穿透性小梁手术联合T-FLUX植入术中应用5-FU。在浅层巩膜瓣下，切除层间巩膜、Schlemms管外壁、近管小梁，放置5-FU棉片于巩膜床5min，20ml生理盐水冲洗，植入T-FLUX。术前、术后1、7、15天，1、3、6、12个月检查，以后每3个月进行视力、眼压、裂隙灯、眼底、视野等检查，随访3～12个月，平均（5.26±4.81）个月。结果  术前平均眼压（32.36±12.37）mmHg(1mmHg=0.133kPa)，最后随访眼压（13.45±3.28）mmHg，均未出现术中、术后浅前房、炎症反应等并发症。结论  非穿透性小梁手术联合T-FLUX植入术中应用5-FU是治疗开角型青光眼安全、有效的方法。

　　【关键词】  非穿透性小梁手术；T-FLUX；5－氟尿嘧啶；开角型青光眼
   
　　Non-penetrating trabecular surgery combined with a T-FLUX implant and 5-flurouracil in open angle glaucoma

　　LIU Bao-hai,XU Gui-yuan,XU Jie,et al.

　　Cangshan Eye Institute, Shandong 277700，China

　　【Abstract】  Objective  To investigate the clinical effects of non-penetrating trabecular surgery（NPTS）combined with a T-FLUX implant and 5-FU  in open angle glaucoma. Methods  34 eyes of 26 patients with open angle glaucoma had been run NPTS combined with a T-FLUX implant and 5-FU. A superficial flap was raised and a deep scelectomy was performed in the scleral bed.Schlemms canal was opened to Descemets membrane, at which point aqueous percolated through the remaining trabeculo-Descemets membrane. 5-FU and T-FLUX was implanted. Vision acuity, intraocular pressure(IOP), slit lamp and fundus examinations were performed before and after surgery.Results  The mean preoprative IOP was 32.36±12.37mmHg(1mmHg=0.133kPa). The mean postoperative IOP was （13.45±3.28）mmHg at the end of follow-up(3～12months).No postoprative complications occurred in all patients.Conclusion  NPTS combined with a T-FLUX implant and 5-FU is a safe, effective surgery for open angle glaucoma.

　　【Key words】  non-penetrating trabecular surgery；T-FLUX ；5-FU；open angle glaucoma

    非穿透性小梁手术(non-penetrating trabecular surgery，NPTS)是治疗开角型青光眼的一种新型滤过手术，手术不穿透前房，相对其他滤过性手术有较多优点，术中联合应用生物相容性、热稳定性好的T-FLUX充填及5－氟尿嘧啶（5-FU），术中及术后并发症少，使手术更安全，效果良好，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2000年9月～2005年2月收治的中晚期青光眼行非穿透性小梁切除联合T-FLUX植入术的开角型青光眼病人26例34眼，2例外伤性青光眼，1例激素性青光眼；男17例（23眼），女9例（11眼）；年龄36～74岁，平均（58.63±17.82）岁；术前平均眼压（32.36±12.37）mmHg (1mmHg=0.133kPa)，术前矫正视力＜0.05有17眼，0.05～0.25有13眼，0.3～1.0有4眼。

　　1.2  方法

　　1.2.1  手术方法  手术由同一操作者完成：（1）结膜瓣的制作：在Seizz手术显微镜下，作以穹隆为基底的结膜瓣；（2）巩膜瓣的制作：作以角膜缘为基底 5mm×5mm×4mm 1/3巩膜厚度梯形浅层巩膜瓣，向前分离达透明角膜内约1mm；（3）切除深层巩膜组织：在梯形巩膜床作一3mm×3mm×2mm与浅层巩膜瓣形状相同深层巩膜组织，深度约为巩膜3/4厚度，向前剖切达后弹力层前，即基底进入角膜约0.5～1.0mm，含Schlemms管外壁，暴露1～2mm的角膜后弹力层。然后切除与Schlemms管内壁平齐的深层巩膜组织、Schlemms内壁、外壁、近管小梁；（4）5-FU的应用：将蘸5-FU的棉片置于巩膜表面及板层巩膜瓣下， 5-FU浓度为5μg/L，作用时间5min，生理盐水冲洗约30ml；(5) T-FLUX植入:在深层巩膜床和浅层巩膜瓣间植入T-FLUX（法国产），其材料为亲水性聚丙烯酸酯，使其两臂插入Schlemms管中，体部固定孔处用10-0尼龙线缝扎固定在深层巩膜床上，以免脱落或移位。以确保巩膜通道的开放；（6）关闭切口:10-0尼龙线间断缝合浅层巩膜瓣两角各1针，连续或间断缝合球结膜，术毕结膜下注射庆大霉素2万u、地塞米松2mg，涂迪克罗眼膏，术眼遮盖。

　　1.2.2  术后检查  术后1、7、15天，1、3、6、12个月检查视力，滤过泡、前房、眼底、眼压及视野等。随访3～12个月，平均（5.26±4.81）个月。

　　1.2.3  统计学方法  本组数据采用SPSS10.0统计学软件进行统计分析，术前及术后眼压差异比较用t检验。

　　2  结果

　　2.1  视力、视野  手术前后视力、视野均无明显变化。

　　2.2  眼压  应用非接触眼压计测患者眼压。术后1天平均眼压（18.62±9.86）mmHg，最后随访眼压均在21mmHg以下，手术前后差异有显著性（t=5.324,P＜0.001），见表1。

　　表1  NPTS前后不同时间眼压  （略）

　　2.3  滤过泡  所有病例均在术后1天形成功能性滤过泡，扁平弥散，T-FLUX固定良好，未见移位、脱离等，最后随访病例均为功能性滤过泡，未见滤过泡纤维化现象。

　　2.4  并发症  术后患者均未见明显炎症反应，浅前房、房角粘连，前房出血、脉络膜脱离等并发症出现。

　　3  讨论

　　小梁切除术是传统的治疗开角型青光眼主要手术方法，但手术穿通前房，可使眼压突然降低，而导致术中及术后并发症。也面临滤过泡纤维化瘢痕形成而导致手术失败的问题。为减少术中及术后并发症不断进行探索性的手术改良，自Krasnow［1］实施新的抗青光眼手术即NPTS以来，经后人的不断改进，使得此类手术并发症少且具有小梁切除相同的降压效果。

　　NPTS是使房水通过小梁角膜后弹力层滤过进入结膜下，使房水缓慢地滤过，以降低眼压。NPTS关键未全层切除角巩膜，而是切除阻碍房水外流的Schlemms管、近管小梁，使房水从薄层内侧小梁或后弹力层上的小窗渗出，经Schlemms管断端由集合管外流［2～5］，通过薄层巩膜经脉络膜上腔、结膜下吸收，从而有效地降低眼压。避免术中浅前房等并发症的出现。NPTS眼压是随房水渗出而逐渐下降的，避免了房水突然大量流出而出现浅前房或眼压骤降引起驱逐性脉络膜出血等严重并发症。由于手术未穿透前房，手术器械不直接进入眼内，降低手术感染率、减少了前房出血。相对减少了术中感染及前房出血的可能性及避免眼压突然下降可能引起的小视野患者中心视力的突然丧失的危险性。

　　本组病例在NPTS中植入的T-FLUX，是1个“T”形人工青光眼引流物，其材料为亲水性聚丙烯酸酯，具有良好的生物相容性和热稳定性，将其植入深层巩膜床和浅层巩膜瓣间，两臂插入Schlemms管，T-FLUX体部固定孔处缝扎固定，以免T-FLUX移位或脱出，影响房水引流。由于巩膜层间植入T-FLUX，机械隔离巩膜瓣与巩膜床的作用，避免和减少术后纤维粘连，创造了一个永久性的巩膜通道，保持通道的开放，增加房水的排除，从而有效地降低眼压。且术中应用5－FU，其为抗肿瘤药物，抑制胸腺嘧啶的合成导致DNA合成降低，从而抑制成纤维细胞增殖，降低其分泌胶原，防止巩膜层间粘连，创建一个永久性的滤过通道，从而提高手术的成功率［6］。

　　本组结果显示，施行NPTS联合T-FLUX植入术中应用5－FU 34眼中，最后随访眼压均在21mmHg以下，平均眼压(13.45±3.28)mmHg，未发现有视力进一步下降、视野进一步缩小者。滤过泡功能良好，无浅前房、房角粘连，前房出血、炎症反应等并发症。NPTS联合T-FLUX植入术中应用5－FU减少了术中和术后并发症的发生，是一种治疗开角型青光眼安全有效的滤过性手术。

　　【参考文献】

　　1  Krosnow MM.Externalization of Schlemm’s canal(siusotomy) in glaucoma. Br J Ophthalmol,1968,52:157-161.

　　2  Chiou AGY, Mermoud A, Hediguer SE, et al. Ultrasound biomicroscopy of eyes undergoing deep sclerectomy with collagen implant. Br J Ophthalmol,1996,80(6): 541.

　　3  Karlen ME, Sanchez E, Schnyder SE, et al. Deep sclerectomy with collagen implant. Br J Ophthalmol，1999,83(1): 6.

　　4  Demailly P, Lavat P, Kretz G,et al. Non-penetrating deep sclerectomy(NPDS) with or without collagen device(CD) in primary open-angle glaucoma: middle-term retrospective study. Int Ophthalmol，1996,20(1-3):131-140.

　　5  Mermoud A. Sinusotomy and deep sclerectomy. Eye,2000,14:531-535.

　　6  Chiselita D. Non-penetrating deep sclerectomy versus trabeculectomy in primary open-angle glaucoma surgery. Eye,2001,15:131-132.

　　作者单位：1 277700 山东苍山，苍山眼科研究所

　　　　　　　2 276000 山东临沂，临沂医专眼科教研室

　　　　　　　3 277700 山东苍山，苍山县人民医院眼科

　　(编辑：宋  青)