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Home医源资料库在线期刊中华现代耳鼻喉杂志2005年第2卷第9期

浅谈玄府说在眼底病中的运用

来源:中华现代眼耳鼻喉科杂志
摘要:“玄府”说一作元府说,因古人避讳关系,玄元二字通用。“玄府”一词源自《内经》,指毛孔而言,金元四大家之一刘完素根据自己长期临床实践的研究,扩充了“玄府”的概念,提出了“玄府”学说,在《河间六书·素问玄机原病式》一书中有载此说,其谓:“玄府者,谓元微府也。然玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋......

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  “玄府”说一作元府说,因古人避讳关系,玄元二字通用。“玄府”一词源自《内经》,指毛孔而言,金元四大家之一刘完素根据自己长期临床实践的研究,扩充了“玄府”的概念,提出了“玄府”学说,在《河间六书·素问玄机原病式》一书中有载此说,其谓:“玄府者,谓元微府也。然玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升降之道路门户也。”又谓:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”,“人之眼耳鼻舌身意神认,能为用者,皆由升降出入之通利也,有所闭塞则,不能为用也。”

  后世医家也有引用这一学说的,有的学者并对它做了补充和发挥,如明·楼英所著的《医学纲目》中说:“……气血盛则玄府得利,出入升降而明,虚则玄府无以出入升降而昏。”这就明确地指出了玄府气机出入升降的功能正常与否对视功能的影响。笔者在长期的临床实践中,通过对玄府学说的学习和应用,认为这一学说对临床各科都具有一定的指导意义,特别是眼底病,现分如下两点简述之。

  1  对眼底病的病因病机认识上,不可忽视玄府气机的出入升降

  临床上,所谓眼底通常是指检眼镜所能观察到的眼球深部内表面而言,它包括视神经、视网膜和脉络膜等组织。在祖国医学文献中并无眼底这个名称,相应的眼底组织称为目系(相当于视神经)、视衣和睛膜(相当于视网膜和脉络膜)。眼底病概属中医眼科“内障”范围,其特点是眼部外观端好,视力急剧下降,甚至失明。如《证治准绳》说:“平日素无他病,外不伤轮廓,内不损瞳神,倏然盲而不见也。”西医的视网膜中央动脉或静脉栓塞、视网膜静脉周围炎、后葡萄膜炎、视神经炎、视神经萎缩、视网膜脱离、黄斑病变等,皆属眼底病。目须五脏六腑精气的濡养,才能维持正常的视功能。刘完素首先在《素问·玄机原病式》一书中提出玄府闭塞而致内障目病的学说,历代医家均重视玄府闭塞而致内障目病这一观点,并认识到人眼要发挥视功能,必须玄府畅达。如王肯堂在《证治准绳》中就赞同刘氏的观点,提出热气怫郁、玄府闭塞而致气液血脉营卫不能升降出入是形成目昏花的主要原因。若肝胆火盛,火热上迫,或脾失健运,痰湿停聚,风痰阻络可致玄府闭塞。肝肾阴精不足,虚火上扰,或失血脱气,使玄府衰竭自闭,凡此种种,都可使气机升降出入的门户道路关闭,目骤失濡养而视力剧降。

  《灵枢·小针解篇》说:“玄府者,汗孔也。”一般中医书籍均认为玄府,又名气门或鬼门,是指体表的汗毛孔,所谓“开鬼门”的发汗法,即指此而言。而刘完素认为:“玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉……至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升降之道路门户也。”因此,玄府并非仅指汗毛孔,而是泛指机体的气机出入升降之通道,有学者误认为经络,不妥,但二者有关系,由于历史条件的局限,眼的玄府究竟在何处,至今无法确定,但刘氏卓越的理想思维,却已经猜想到类似微观结构在生物体中的普遍存在,因此,没有必要穷究目中玄府的解剖位置,而应重点从病因病机上来认识。因实所致的玄府闭塞,或因虚所致的玄府衰竭自闭,均可使精气不能荣养于目而致眼底病,也就是说,必须认识到中医在眼底病的病因病机上强调玄府的重要性。

  《内经》说:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”明确指出了升降出入障碍对人体生命活动的严重影响。后世对此多称为“郁”。如《金匮钩玄》说:“郁者,结聚而不得发越也,当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化也。”显然,这里所说的郁,从玄府的角度来看,其实质即在于玄府失于开通而闭塞。《魚孚溪医论选》引沈明生云:“郁者,闭结、凝滞、瘀蓄、抑遏之总名。”其中抑遏当指气机,瘀蓄当指血脉,凝滞当指津液,而闭结则可以认为是指玄府而言,四者之中,玄府郁闭是最根本的。郁,即是由于玄府闭塞而形成的气血津液运动失调,升降出入活动障碍的一系列病理变化的总称。

  玄府作为人体无处不有的一种基本结构,不论外邪的侵袭,七情的失调,饮食劳倦所伤,气血津液失养,均可影响其正常的畅通而致密闭,而玄府一旦闭塞不通又会导致气、血、津液、精、神的升降出入障碍而形成种种病变,在眼底病中表现尤为突出,故无论外感,内伤、虚实寒热引起的眼病,均不能脱离玄府闭密的病因病机。《金匮要略》云:“若五脏元真通畅,人即安和。”张子和谓:“《内经》一书,唯以血气流通为贵。”是言其开通畅达玄府之生理,朱丹溪谓:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”由此可见,玄府郁闭,气机出入升降障碍,是眼底病主要的病因病机。

  2  在用药上应该考虑用具有如虫类药物及某些具有芳香走窜性味的开窍药物

  玄府郁闭所产生的病变虽多,但归纳起来总不外乎气滞、血瘀、水停、精闭、神阻五个方面。五者为病,既各有侧重,又密切相关。因为气、血、津、液、精、神在人体的运行虽然各有其道,然而在玄府这个最小层却是殊途同归,并行不悖的,通则俱通,闭则俱闭,因而往往相因为病。

  从玄府的角度来看,中医治病方法虽多、用药虽广,然而可一言以蔽之曰:开通玄府而已。若能使郁闭的玄府开张,阻滞的气、血、津、液、精、神畅通,则诸疾可随之而解,这种开通郁闭的治疗思想,早在《内经》中即有不少论述。如:《素问·至真要大论》云:“疏其血气,令其调达,而致和平。”张仲景《伤寒论》全面贯彻了《内经》的治则,全书治法均体现了开通郁闭的指导思想,后世俞根初指出:“凡伤寒病,均已开郁为先,如表郁而汗,里郁而下,寒湿而温,火燥而清,皆所以通其气之郁也。”后来还有学者提出:“治病以开郁为先务。”“万病唯求一通”等学术见解。

  临床实践证明,尽管中医治疗有内外之分、针药之别、补泻之异,然而在开通玄府郁闭,流畅气血津液,这个最终目的上“却是完全一致的。正如《吴医汇讲》唐笠三所说:古人用针通其外,由外及内,以和气血,用药通其里,由内及外,以和气血,其理一而已矣”。

  刘完素指出:“人之眼耳鼻舌身意认能为用者,皆由升降出入之通利也,有所闭塞者,不能为用也”,刘氏这一论述已为后世临床实践所证实。清代医家叶天士继承和发展了刘氏玄府说的学术思想,他以《内经》“经络皆统血”的理论为基础,提出了独特的治络法,强调络虚应当用“通补法”,决不可随便采取滋腻之品,若络中有邪应当用“缓攻搜剔法”,用药多取味辛气轻之品,而络病来源多因“病久入络”,如“初为气结在经,久则血伤入络”。或努力伤络,“努力”二字包括跌损在内,这种络病多由外因所致。叶天士治络法很多,如辛温通络法:适用于“阴邪聚络”,辛香通络法适用于阴寒(或饮)入络(尤如脾络)。辛润通络法适用于邪在络,久而化热化燥者。清润通补法适用于络阴虚者。温润通络补法适用于络虚寒者。虫类通络法适用于络中血瘀久滞而邪正相结者,是“取虫蚁飞走诸灵”以“松透病根”。另外,叶氏还经常与他法配合,如伍润药以润利去瘀,合辛温以燥劫去瘀,配利气药以理气行瘀等,方法是极为灵活的。笔者效法叶法“通络”法。配以养血、活血、化瘀、理气及芳香走窜性的开窍药,开通玄府郁闭,治疗眼底病,提高了临床疗效。如:视神经萎缩,属中医青盲内障范畴,若单以补益肝肾明目以治,收效甚微,临证若加入细辛、炙远志、麝香、全虫、木瓜、柴胡、三七等开窍通络、调肝活血开窍之品,以开通玄府,畅达神光,疗效显著提高。

  现代对临床上的眼底病,采用疏通气血,开通玄府的治则,加入虫类及某些具有芳香走窜性的开窍药物常能取得较明显的疗效。但必须注意,治疗久病应配以益气养血之品,意在扶正达邪,治疗时常用粉剂如地龙粉、全虫粉、蜈蚣粉等,具体用法上常取炙用,意在缓其毒性。

  3  典型病例

  结合临床举例有三,说明如下,以兹佐证。

  例1,患者,女,32岁,农民,云南个旧市沙甸人,2000年3月5日就诊。病史:患者1年前感冒发热、头痛、呕吐,次日清晨即感到眼胀、视物模糊、经过某医院就诊诊断为葡萄膜炎。采用激素等综合治疗,炎症即消失,但当激素减量时,又复发,如是者再三,逐渐出现耳聋、耳鸣、眉毛、睫毛、头发变白,额头出现白癜风。由于长期内服激素,面部呈满月脸,疲乏、月经紊乱。检查与诊断:双眼轻度抱轮红赤,黑睛粉尘状后沉着,右眼(+++),左眼(+),神水混浊,双眼(+),双瞳神干缺,玻璃体混浊,右眼(+++),左眼(++),眼底模糊,视力右眼数指/30cm,左眼0.1。诊断为双眼葡萄膜炎。辨证与治疗:脉之左寸弦数,两尺沉涩,主阴虚阳亢所致的眼病,治宜泻肝补肾,活血化瘀拟龙胆泻肝汤与驻景丸各半汤加丹参、郁金、蒲公英、黑豆。激素逐渐减量,1个月后停药,服中药3周后,双眼血丝消退,黑睛后沉着逐渐减少,玻璃体混浊开始吸收, 视力开始好转,右眼0.06,左眼0.2,全身症状亦有改善。服中药3个月后,视力右眼0.5,左眼0.9,眼前节炎症全消,玻璃体混浊明显减轻,眼底可见,呈晚霞状改变,听力恢复,毛发开始转黑。此后曾有两次反复,均采用中药加短期足量激素而得到控制,视力维持在右眼0.6,左眼0.8左右。追踪观察2年,无大变化。说明:对葡萄膜炎的治疗,早期一定要强调泻实,阻止其向深入传变,由于其往往表现出气营两燔的实热症状,所以除清肝泻火外,尚应凉血活血,以免血瘀络阻。对中期应按邪正的孰轻孰重,而分别以扶正为主,祛邪为主,或扶正祛邪并重,尤其对阴伤夹湿证,更应注意去湿而不伤阴。后期则往往以滋养肝肾阴为重点。在治疗的全过程中,均应注意辅以活血祛瘀药,并配合使用西药的扩瞳剂,这将能更好地避免虹膜粘连,减少复发的机会。

  例2,患者,男,31岁,汉族,四川省成都市人,2001年1月10日就诊。病史:患者右眼突然失明1天来诊,眼不红不痛,亦无全身不适,只因失明而精神有些紧张。检查与诊断:视力右眼数指/眼前,左眼1.5,外观端好;右眼玻璃体混浊(+++),裂隙灯下玻璃体可见游动红细胞,小瞳孔窥视不清眼底,以新福林散瞳后检查,后极部眼底仍很模糊,周边部较清,发现各支网膜静脉的远端,都有不同程度的灰白色渗出物,颞下方静脉有扭曲变形及白鞘,舌红苔薄白,脉细数。诊断为右眼视网膜静脉周围炎。辨证与治疗:证属中医“暴盲”范畴,治宜凉血止血,佐以活血化瘀,拟生蒲黄汤加减治疗。生蒲黄25g,旱莲草25g,丹参15g,粉丹皮12g,荆芥炭12g,郁金15g,生地12g,川芎6g,牛膝15g。二诊服上方12剂后,视力右眼0.1改服血府逐瘀汤加味。柴胡10g,生地15g,当归10g,川芎6g,赤芍12g,桃仁10g,红花6g,炒枳壳10g,桔梗10g,怀牛膝10g,旱莲草25g,生三七5g(兑服)。三诊服10剂后,视力右眼1.0,继续服至14剂,视力恢复至1.2,玻璃体尚混浊(+),眼底出血大部分吸收,其余病灶同前,改服驻景丸加减方,巩固疗效。楮实子25g,菟丝子25g,茺蔚子15g,枸杞子15g,木瓜15g,炒谷芽25g,炒麦芽25g,淮山药25g。

  例3,患者,男,27岁,云南开远市大庄人,1999年4月10日就诊。病史:双眼视力下降1年余,1年多前,双眼视力进行性下降,从事汽车驾驶员工作感到困难,经某医院检查,视力右眼0.05,左眼0.01,未做结论,给予眼明注射液、胎盘组织浆注射液,肌苷片、维生素B1口服,无明显效果。检查与诊断:视力右眼0.1,左眼0.3,眼前节正常。查眼底见双眼视神经乳头色淡,边界清楚,黄斑中心凹光反射消失,双眼周边视野基本正常,有比较中心暗点,颅骨X线片正常,舌质正常,苔薄黄,脉沉细。诊断为双眼视神经萎缩。辨证与治疗:证属中医“青盲内障”范畴,治宜滋水涵木,活血开窍。拟驻景丸方加减。楮实子25g,菟丝子25g,茺蔚子18g,木瓜15g,枸杞子15g,丹参25g,生三七粉5g(冲服),麝香0.6g(冲服),服上方药视力增至右眼0.5,左眼0.8,服药1个月后视力增至右眼0.5,左眼0.9,双眼黄斑中心凹反射恢复,中心暗点消失,服药100天后,视力右眼1.2,左眼1.0,双眼视乳头除颞侧色淡外,余未查见异常。

  4  小结

  金元医家刘完素继承和发展了《内经》的理论,借用“玄府”一词,提出了一个崭新的生物结构概念,奠定了升降出入气化活动的形态学基础,它具有分布广泛,一切进行升降出入生命活动的生物皆有之,结构微细,所谓:“玄微府”言其形态玄冥幽微,殆非肉眼所能窥见,贵开忌阖,玄府为气液、血脉、营卫、精神升降出入的通道,故玄府以开通为顺、闭阖为逆等特点。刘氏“玄府”说的提出,是祖国医学理论中的一个突破,值得继续深入研究。

  近代中医眼科专家如陈达夫、姚和清等银海名师都非常重视玄府学说,他们认为:内障眼病或因玄府郁闭,脏腑精气不能上升,或因神败精亏,真元不足,以致目中玄府衰竭自闭,郁遏光明,这些宝贵的临床经验和对眼底病病因病机的认识,值得借鉴,对进一步研究“玄府”说大有裨益。

  (编辑:夏  琳)

  作者单位: 661100 云南蒙自,蒙自县人民医院

        610075 四川成都,成都中医药大学(博2005级)

作者: 马庆余,马珊 2006-9-5
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