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【摘要】 目的 评价晶状体、玻璃体联合手术治疗外伤性晶状体脱位的临床疗效。方法 对2000年1月～2005年1月收治的外伤性晶状体脱位30例患者的临床资料作回顾性研究。所有患眼根据晶状体脱位的程度采用不同的术式摘除晶状体,包括囊内摘除、超声乳化吸除、睫状体扁平部切口晶状体切割,同时根据病情需要联合玻璃体视网膜手术,小梁切除或青光眼减压阀门植入术治疗继发性青光眼,Ⅰ期植入睫状沟缝线固定人工晶体3例,后房型人工晶体21例,Ⅱ期植入睫状沟缝线固定人工晶体6例。结果 所有患眼成功地摘除脱位晶状体并植入人工晶体,视力有不同程度提高,24患眼视力≥0.3,患者术后眼压获得控制,6例视网膜脱离全部复位。结论 晶状体、玻璃体联合手术治疗外伤性晶状体脱位,临床效果好。
【关键词】 外伤；晶体半脱位;手术
The combined surgical approaches in the management of traumatic dislocated lenses
WANG Xiao-ling,SUN Zhong,KE Min.
Department of Ophthalmology,The Peoples Hospital of Qichun,Hubei 436315,China
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of combined surgical approaches in the management of traumatic dislocated lens.Methods Retrospective study for 30 patients with traumatic dislocated lens from Jan.2000 to Jan.2005.According to the extent of dislocation,different surgical were performed to these cases,including intracapsular extraction,phacoemulsification,pars plana lentectomy.Considering the various clinical features,some cases combined with vitreo-retinal surgery,trabeculectomy or glaucoma valve device implantation to treat secondary glaucoma.In the period,6 cases were implanted IOL which fixed at ciliary sulcus and 21 cases were implanted posterior chamber intraocular lens.In the period,6 cases were implanted IOL which fixed at ciliary sulcus.Results All dislocated lenses were removed and IOL were implanted.The visual acuity improved,24 eyes got 0.3 or better visual acuity.In all eyes,IOP after operation was controlled.6 eyes which had retinal detachment were reattached.Conclusion The combination of different surgical treated on traumatic dislocated lens had a great clinical effect.
【Key words】 traumatic; lens dislocation; surgery
外伤性晶状体脱位手术时机的选择及术式的决定与预后密切相关,亦是临床医师面临的难题。随着玻璃体切割器的应用,超声乳化及人工晶体技术的发展,外伤性晶状体脱位的手术适应证及手术效果有了明显的进展。根据不同的临床表现,采用最佳的术式进行及时的干预,可减少并发症的发生而获得更佳的视力恢复。本文总结我院2000年1月～2005年1月住院的30例外伤性晶状体脱位手术治疗的经验,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2000年1月～2005年1月收治的外伤性晶状体脱位或半脱位患者30例,其中男25例,女5例；左眼19例,右眼11例；年龄6～69岁,平均39岁。所有患者术前做眼部B超了解眼后段情况。
1.2 晶状体脱位情况
1.2.1 致伤物 10例为鞭炮伤,2例拳击伤,18例铁器、石头、木棍、羽毛球等引起的钝锉伤。
1.2.2 脱位的类型 全脱位6例,其中脱入前房3例,玻璃体3例;不全脱位24例。
1.2.3 并发症 术前并发症有继发青光眼26例,虹膜根部离断5例,虹膜缺损1例,房角后退8例,玻璃体混浊18例,玻璃体积血4例,瞳孔散大伴前房玻璃体疝13例,锯齿缘离断2例,视网膜脱离6例。
1.2.4 病程 急诊5例,其余病程2天～8年。.
1.3 治疗方法
1.3.1 手术治疗原则 （1）去除晶状体,无视网膜脱离者Ⅰ期植入人工晶体。（2）合并有玻璃体积血或视网膜脱离患者,行联合玻璃体切割和视网膜复位手术。（3）合并继发青光眼药物不能控制眼压的,行联合小梁切除术或青光眼减压阀门植入术。
1.3.2 手术方法 （1）晶状体全脱位于前房的3例患者,采用晶状体囊内摘除术,即角膜缘切口,注入黏弹剂后,用晶状体圈匙套出晶状体,并行前段玻璃体切割;植入睫状沟缝线固定的后房型人工晶体。（2）轻度晶状体半脱位、悬韧带损伤<90°的5例患者,采用透明角膜切口,完成晶状体前囊的连续环行撕囊,行晶状体超声乳化术,植入囊袋内人工晶体。（3）晶状体脱位在180°～90°的6例患者,作透明角膜切口,先完成晶状体前囊的连续环行撕囊,植入囊袋张力环,稳定晶状体位置,行晶状体超声乳化吸除术,于囊袋内植入人工晶体,此操作同Dick等［1］的手术方法。（4）晶状体半脱位范围大于180°及晶状体脱入玻璃体腔中,玻璃体混浊,但无视网膜脱离的10例患者,采用睫状体平坦部三通道切口,玻璃体切割合并晶状体切除术或晶状体超声乳化吸除术,Ⅰ期植入睫状沟缝线固定的人工晶体。（5）外伤性晶状体脱位合并视网膜脱离的6例患者,均予睫状体平坦部三通道切口行晶状体切除、玻璃体切割、眼内激光光凝、注气或硅油、外加压、环扎等联合视网膜复位手术。同时继发青光眼药物不能控制眼压的10例,Ⅰ期联合小梁切除术,其中4例术后眼压未控制,Ⅱ期行青光眼减压阀门植入术后,眼压降到正常范围。
2 结果
所有患眼均按计划成功去除脱位及半脱位的晶状体,Ⅰ期植入后房型人工晶体24例,其中囊内固定11例,睫状沟缝线固定13例。6例Ⅱ期植入人工晶体。术前合并视网膜脱离的6例,术后视网膜复位,随访期间视网膜在位。术前继发青光眼患眼,眼压全部控制在12～18.5mmHg,其中16例摘除脱位及半脱位的晶状体后眼压控制,6例Ⅰ期联合小梁切除术后眼压控制,4例Ⅱ期青光眼减压阀门植入术后眼压能控制。Ⅰ期术后矫正视力较术前提高者24例,不变者6例(玻璃体腔内注入气体)，见表1。
表1 人工晶体术前、术后矫正视力比较 (略)
30例患者术后随访到28例,随访时间5个月～5年,平均3.5年。6例Ⅱ期植入人工晶体,视力亦不同程度提高。术前继发青光眼的患者,随访期间眼压均在正常范围。
3 讨论
外伤性晶状体脱位于前房或玻璃体中,常并发继发性青光眼、玻璃体疝入前房、玻璃体积血、视网膜脱离等,致视力不同程度的障碍,长期停留会造成晶状体溶解性青光眼,晶状体过敏性色素膜炎以及晶状体对视网膜、睫状体等周围组织摩擦刺激造成损害等隐患,及早去除晶状体已得到临床医师的一致赞同［2,3］。而半脱位的晶状体,如果晶状体异位影响视力,随着超声乳化、玻璃体切割的普及,以及手术技巧提高,也应尽早摘除晶状体,以减少并发症,提高视力。
手术方案的制订非常重要,需根据具体病情,包括患者的年龄、晶状体脱位的位置、眼内并发症等综合分析。笔者认为,对于晶状体半脱位的患者,尽可能采用超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入,术后并发症少,视力恢复好［4］。本文中我们对轻度晶状体脱位、悬韧带损伤在一个象限以内的3例患眼,行常规超声乳化白内障摘除术并植入囊袋内人工晶体,术后视力达到1.0以上,术后随访人工晶体位置稳定;对晶状体脱位在180°～60°范围内的患眼采用囊袋内植入张力环稳定晶状体位置后,行晶状体超声乳化吸除术后,将人工晶体植入囊袋内,共6例患眼,术后视力、人工晶体位置都很理想,随访期间未发现其他并发症。当然,此类手术要求术者有很高的操作技巧和经验。另外,如果晶状体脱位范围大于180°者不宜采用此术式,而应通过睫状体平坦部三通道切口行晶状体切除。若晶状体完全脱位于前房,可简单用晶状体圈匙套出,并行前段玻璃体切割,注意手术开始时注入黏弹剂保护角膜内皮,前段玻璃体切割时一定要切尽切口、前房、瞳孔区的玻璃体,防止术后牵拉引起视网膜脱离。经睫状体扁平部闭合式三通道切口行脱位晶状体切除联合玻璃体手术有着众多的优点,术中可保持稳定眼压,避免术中驱逐性出血;直视下手术,晶状体定位准确,减少了手术并发症;合并玻璃体混浊、积血、视网膜脱离者可三联术同时进行,以提高手术效果。我们对其中6例患眼采用Shapiro等［5］首先提出的全氟化碳液辅助晶状体切除方法,即用全氟化碳液将晶状体托起,远离视网膜,可避免超声能量损伤视网膜引起裂孔和脉络膜出血等并发症。也有注入较多的全氟化碳液［6］,使晶状体上浮达到瞳孔水平,再做大的角巩缘切口,开放灌注液管,晶状体会自动冲出眼外。晶状体娩出后,条件允许还可行人工晶体睫状沟固定,再缝合角巩缘切口,清除残留的玻璃体、血液及组织碎屑。应用全氟化碳液的晶状体娩出、切除,手术操作相对简便,并发症减少,视力效果好,值得临床推广。
由于晶状体与虹膜、玻璃体的相对位置发生变化,可造成瞳孔阻滞或周边虹膜前粘连,妨碍房水流通或排出,或由于脱位的晶体对睫状体的摩擦刺激眼压升高,脱入玻璃体导致房水生成增多而引流的晶体,也可因晶体皮质溶解并漏入前房而发生晶体皮质溶解性青光眼［6］。本组病例发生率为86.67%,与彭寿雄等［6］报道挫伤性晶体脱位继发青光眼的发生率87.74%相似。
晶体脱位于前房或玻璃体中所致继发性青光眼在药物控制不良时均需手术治疗。部分外伤性晶状体脱位引发的继发性青光眼,在晶状体摘除后,眼压可获得控制。根据术前有否房角后退、挫伤、炎症反应后的房角粘连等情况，决定是否联合行小梁切除术。本文中术前伴继发青光眼的患眼,术后眼压均控制良好。外伤性晶状体脱位的受伤眼,房水引流的各条途径都可能有不同程度的损害,但由于并发睫状体水肿、脉络膜脱离、视网膜脱离等,早期眼压不升高,而在眼内情况稳定、视网膜复位后出现顽固性的高眼压,如本文4例外伤性晶状体脱位合并视网膜脱离行晶状体切除、联合环扎等视网膜复位手术的患眼,术后眼压不能控制,我们采用Ⅱ期行青光眼减压阀门植入术,眼压得到控制。
【参考文献】
1 Dick HB,Schwenn O,Pfeiffer N.Implantation of the modified endocapsular bending ring in pediatric cataract surgery using a viscoadaptive viscoelastic agent.Journal of Cataract and Refractive Surgery,1999,25(11):1432-1436.
2 杨进献,张金嵩,王文战,等.外伤性晶体脱位晶体切除术.眼科,1998,7(4):212-215.
3 Shapiro MJ,Kenneth I,Resmick,et al.Management of the dislocated crystallian lens with a perfluorocarbon liquid.Am J Ophthalmol,1991,112:401-405.
4 Yurdakul,Nazife S,Ugurlu,et al.Traumatic subconjunctival crystalline lens dislocation.Journal of Cataract and Refractive Surgery,2003,29(12): 2407-2410.
5 黎晓新,王景昭.玻璃体视网膜手术学.北京:人民卫生出版社,2000,323.
6 彭寿雄,周文炳.外伤性晶体脱位与青光眼临床分析.中华眼科杂志,1993,29(6):332.
(编辑：黄鉴一)
作者单位： 436315 湖北蕲春,蕲春县人民医院眼科
430071 湖北武汉，武汉大学附属中南医院眼科（△通讯作者）