简捷泪囊鼻腔吻合术

　　【摘要】  目的  探讨简捷泪囊鼻腔吻合术的效果及优点。方法  于1988年6月～2005年5月将476眼慢性泪囊炎随机分为两组。一组进行传统泪囊鼻腔吻合术，一组进行简捷泪囊鼻腔吻合术。随访3个月～3年，观察对比两组的效果及优点。结果  传统泪囊鼻腔吻合术238眼，完全治愈229眼，有效9眼，手术平均用时92min；简捷泪囊鼻腔吻合术238眼，完全治愈231眼，有效7眼，手术平均用时45min；两组均无失败病例，有效率为100%，治愈率为96.2%与97.1%，差异无显著性(P<0.05)。结论  简捷泪囊鼻腔吻合术与传统泪囊鼻腔吻合术效果相同，但手术简单，操作容易，省时，值得临床推广应用。

　　【关键词】  泪囊鼻腔吻合术；简捷；传统
   
　　The simple and direct dacryocystorhinorstomy

　　YU Zheng-xing,LIU Li-dan.

　　Department of Ophthalmology.General Hospital,Chongqing Iron & Steel Group,Chongqing 400081,China

　　【Abstract】  Objective  To explore the clinical effects and the merits of the simple and direct DCR.Methods  Beteew June 1988 and May 2005,476 eyes of chronic dacryocystitis were randomized into sampling 2 groups,one group was performed the traditional DCR and the other group was performed the simple and direct DCR.The follow up time was 3 months to 6 years.Results  The traditional DCR 238 eyes,299 were cured(96.2%) and improved in 9 eyes.The average time of the operation was 92.The simple and direct DCR 238 eyes,231 were cured and improved in 7 eyes,the average time of the operation was 45.The two groups there was not failing case,improved rate can reach 100% and cured rate can reach 96.2%～97%,P<0.01.Both were not significantly different.Conclusion  The simple and direct DCR has simple method of operation,this operation has applied value.

　　【Key words】  dacryocystorhinortomy;direct;conventional

　　到目前为止，泪囊鼻腔吻合术仍系治疗慢性泪囊炎的首选术式［1］，因传统的泪囊鼻腔吻合术复杂、费时，所以，不断有学者进行改良、简化［2，3］，笔者吸取各家之长，融会贯通，开展简捷泪囊鼻腔吻合术17年，省事、省时，效果好，现总结报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组455例476眼，其中21例为双眼，男109例111眼，女346例365眼，年龄22～79岁，按眼编号，随机分为两组，每组238眼。临床表现：溢泪、溢脓，泪道冲洗有黏性或脓性分泌物溢出，排除泪小管狭窄、泪总管阻塞及鼻腔严重病变者。术后随访3个月～3年，平均1年。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  传统泪囊鼻腔吻合术［4］  表麻药肾上腺素棉片填塞中鼻道及以上鼻腔3次，局部浸润及筛前神经、眶下神经阻滞麻醉；切开皮肤上撑开器，再分层切开浅筋膜、肌肉、泪前筋膜、骨膜，将泪囊分离出泪囊窝；泪道探针顶起泪囊内壁，做“I”型切开；以前泪嵴中央为中心，用骨凿造骨孔15mm×20mm大小，作鼻黏膜“I”型切开，取出鼻腔填塞的棉片，分别吻合泪囊、鼻黏膜的前后叶；吻合腔内置油纱条，且将纱条缝线固定于眉上方皮肤；分层缝合切口。手术时间最短45min，最长190min，平均92min。

　　1.2.2  简捷泪囊鼻腔吻合术［5］  表麻药肾上腺素棉签2根分别放入鼻丘部和中鼻道，局部浸润及筛前神经、眶下神经阻滞麻醉；一刀切开皮肤肌肉及骨膜，上撑开器，剥离泪囊出泪囊窝；在泪道探针引导下作泪囊“I”型切开，使成前叶窄，后叶宽；用血管钳钳开后泪嵴或突出的筛泡，咬骨钳扩大骨孔前后10mm、上下15mm；将鼻黏膜作一单前叶“［”；将泪囊后叶推向后遮盖创面，将泪囊前叶与鼻黏膜前叶吻合2针，每针均经过前泪嵴骨膜或深部组织；间断缝合皮肤，每针均经过深部肌肉组织；取出鼻腔棉签，冲洗泪道及吻合腔，确认吻合道通畅，让病人立即感受手术效果。手术时间最短25min，最长105min，平均45min。

　　术后鼻眼净及抗生素眼液点眼、点鼻，保持吻合道通畅及止血。术后7天拆去皮肤缝线，冲洗泪道通畅出院。

　　1.3  随访及疗效评估  术后随访3个月～3年，询问有无溢泪、溢脓现象，进行泪道冲洗。疗效标准：治愈：溢泪、溢脓消失，泪道冲洗通畅；有效：偶有溢泪，无溢脓，泪道冲洗通畅；无效：溢泪或溢脓无明显改善，泪道冲洗不通畅。

　　2  结果

　　两组共476眼，没有无效病例。传统泪囊鼻腔吻合术组238眼：治愈229眼，治愈率为96.2%，有效9眼；简捷泪囊鼻腔吻合术组238眼：治愈231眼，治愈率为97.1%，有效7眼。在两组共16眼有效病例中有10眼未找到明确的溢泪原因，发现溢泪原因的有6眼，其中2眼为下泪小点开口松弛，3眼为泪总管狭窄，1眼为鼻腔内息肉形成。

　　3  讨论

　　通过对传统泪囊鼻腔吻合术与简捷泪囊鼻腔吻合术的临床对比研究，发现二者都能有效地治愈慢性泪囊炎，治愈率96.2%～97.1%，有效率100%；经统计学分析，差异无显著性。但是，传统术式繁杂、费时，平均手术时间达92min；而简捷泪囊鼻腔吻合术省事、省时，平均手术时间仅45min，确定具有优越性。

　　棉签代替棉片填塞鼻腔，术中方便交换，让止血、麻醉药得到及时更新，术前无需2～3次地去用棉片填塞鼻腔。以往认为鼻黏膜出血是鼻腔填塞不紧所致，实际上防止鼻黏膜出血，首先是要让浸有肾上腺素和麻醉药的棉签浸润吻合处的鼻黏膜处，其次是术中防止将鼻黏膜撕裂。

　　一刀一次性地切开皮肤、皮下肌肉、骨膜，直达泪前脊骨部，上紧撑开器，既止血，又暴露术野，省去了分层切开、分离、不断移动撑开器的麻烦，也大大减少了出血。刀尖抵住泪前嵴容易控制运刀方向，术后也未出现轮匝肌无力，且伤口整齐，瘢痕还更小。

　　用血管钳压碎泪后嵴后直接用咬骨钳扩大骨孔，不使用骨凿、骨锤，减少了震动，避免了术后患者头痛的风险，也减少了撕伤、凿伤鼻黏膜的风险。在本组476眼中，未碰到1例需要骨凿者。近10年中，在泪囊鼻腔吻合手术包中也不需再备有骨凿、骨锤。

　　造骨孔10～15mm即可，以靠近鼻泪管开口处为好，太小会有闭合的可能，太大则损伤太大，向前损伤鼻骨，向后损伤筛窦或鼻岬，向上损伤内眦韧带，因内眦韧带不必切断，向下上颌骨额突太厚不易咬碎或进入上颌窦。以往强调造骨孔要够大（20～25mm），一是怕骨孔闭合，二是骨孔大才有足够大的鼻黏膜前叶、后叶来用作吻合。而简捷泪囊鼻腔吻合术，只吻合前叶，单叶的鼻黏膜已够大，不需要大骨孔；骨孔稍小，泪囊后叶才能遮盖住后方的骨孔缘，前叶吻合2针便可以免再去缝3针、4针。

　　仅吻合前叶的优点显然是操作简单容易，纵然有出血时，也能提起鼻黏膜瓣顺利与泪囊前叶缝合。因后叶深，术腔小，缝合确实困难，渗血重时更为困难。术后3个月在鼻窦内镜下，我们发现未缝合的泪囊后叶已自然遮盖了术腔后面并与新生的鼻黏膜对接愈合。只要前叶撑开悬吊在骨膜上，吻合腔必定能通畅。

　　吻合腔中不必置油纱条、引流条等，避免了术中缝住填塞物的风险，也避免了术后取纱条、引流条时引起新的创伤和出血；以往吻合腔中置纱条等，一是为了撑起吻合腔；二是为了止血。简捷泪囊鼻腔吻合术，将吻合的黏膜与骨膜肌肉等一起缝合，开大了吻合腔，不需从里面支撑；吻合腔内也不可能填塞过紧的纱条，止血效果也就不确切；而吻合腔开放，若遇出血，既可以从泪小点注入止血剂，也可以从鼻腔给药，止血更方便、更直接。笔者未遇到术后大出血需要向吻合腔填塞止血者。且术毕冲洗通畅、医生放心、患者高兴 。

　　皮肤及深部肌肉等一针缝合，简化了缝合步骤，达到了消灭死腔，又不留线结在皮下，加之一刀切开皮肤、皮下肌肉、骨膜，伤口整齐，3个月后，皮肤瘢痕已不明显。

　　泪囊鼻腔吻合术的顺利进行，术野暴露清晰，防止渗血是关键。所以，我们加强了肾上腺素的应用，在做鼻腔表麻的4ml麻醉药中加入0.1%的肾上腺素1ml；在做阻滞麻醉的5ml麻醉药中加入0.1%肾上腺素0.5ml，此方法使术野很少渗血，若偶尔碰到小血管出血，压迫、结扎止血便可，让术野始终保持清晰。另外，在咬切骨孔时，是用力咬切而不是咬住骨片摇摆扳撕，以免损伤鼻黏膜。

　　在偶尔溢泪的病例中发现两眼为下泪小点开口松弛有关，这可能与扩大泪小点时，损伤了括约肌致虹吸作用减弱有关。所以，笔者后来都改为从上泪小点进探针去引导泪囊切开，以确保下泪小管引流70%泪液的功能。

　　对于完全不缝合法，笔者仅在鼻黏膜严重损伤或萎缩时采用。因为吻合鼻黏膜前叶并不困难，吻合的鼻黏膜遮盖前方骨孔缘，有一定止血作用，吻合腔也要宽敞。所以，没必要把正常的鼻黏膜切去，残端裸露，增加出血风险。

　　通过17年连续不断地对我院行泪囊鼻腔吻合术的两种术式对比研究发现：简捷泪囊鼻腔吻合术与传统泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的效果相同，简捷泪囊鼻腔吻合术省事、省时，操作容易，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

　　1  雷方.泪囊鼻腔吻合术的体会.眼外伤职业眼病杂志,2004,26(7):450.

　　2  裴世林,许建村,杨萍.泪囊鼻腔吻合手术方法的改进和简化.眼外伤职业眼病杂志,2004,26(5):344.

　　3  陈贻言.泪囊鼻腔吻合术改进术式及填塞物临床观察.眼外伤职业眼病杂志,2004,26(4):263.

　　4  中山医学院眼科医院.眼科手术学.北京:人民卫生出版社,1980,100-108.

　　5  余正星,刘丽丹,邓筠.泪囊鼻腔吻合联合结膜瓣遮盖治疗慢性泪囊炎并发角膜溃疡.中国实用眼科杂志,2003,21(3):183.

　　(编辑：夏  琳)

　　作者单位： 400081 重庆，重庆钢铁集团总医院眼科