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自1960年Maiman发明激光以来，这一重大的近代科学技术在医学领域内首先应用于眼科。青光眼的激光治疗技术有多种方式，适合于不同类型青光眼的治疗。因激光治疗大大减少了手术给患者带来的痛苦和危险性，且操作简单、安全有效，若眼压不能控制，再行手术治疗亦不受影响，故较易被患者接受。我国的青光眼患者中闭角型占大多数，而闭角型青光眼的原因是解剖结构的异常，这种异常最终引起房角关闭，眼压升高，如不及时治疗将导致不可逆的视功能损害，故应在最短的时间内降低眼压，开放房角，挽救和保护视功能。许多年以来，人们一直在寻找各种方法打开房角，降低眼压。激光周边虹膜成形术是近年来应用的一种简单而有效的打开房角的方法，可适合于各种类型的闭角型青光眼。本文就其作用机制、适应证、禁忌证、操作方法及并发症进行了综述。
激光周边虹膜成形术（laser peripheral iridoplasty，LPI）与目前常用的解除瞳孔阻滞机制的激光虹膜切除术不同，它是通过光凝虹膜的极周边部，使光凝部位与房角之间的虹膜基质收缩、房角开放的一种激光技术。当闭角型青光眼急性发作而药物治疗无效时，LPI是特别有效的方法。Krasnov于1977年首次尝试光凝虹膜根部来分离虹膜和小梁网，当时只光凝了90°房角，并且使用的激光参数接近穿透虹膜，而不是目前主张采用的缓慢收缩虹膜，因为虹膜与小梁网分离不足，所以经常是不成功的［1］。Kimbrough等通过房角镜直接治疗360°周边虹膜，并且称之为房角成形术［2］。他们的工作为现在的治疗技术打下了基础。
1 作用机制
Sassani及其同事于1993年首次报道了LPI后的组织病理学改变，形态学观察表明虹膜收缩、房角开放的原因有2种可能的机制：（1）热损伤黑色素细胞和血管周围的胶原蛋白，这些胶原蛋白可以吸收激光的能量并散发热量，使虹膜基质的前2/3产生非连续的收缩；（2）前边界层成纤维细胞的增殖和基质成纤维细胞的向前移位导致光凝区的膜形成，这些膜及随后覆盖其上的胶原蛋白的收缩可引起虹膜收缩变平［3］。
国内邹俊等对Nd∶YAG激光周边虹膜成形术后的虹膜组织病理学改变进行了研究，观察了激光周边虹膜成形术后猴眼虹膜的1个月和3个月的病理学改变，这2个时期已处于虹膜的增生期和塑型期，其光镜和扫描电镜观察结果都显示了光凝处虹膜收缩纹、不同程度的成纤维细胞和胶原纤维增生，未见明显的组织炎性反应和血管凝固性坏死等表现。研究发现，激光能量大者产生的虹膜凹陷底部宽而深，纤维增生导致的瘢痕挛缩作用强，房角增宽效果大，对减轻虹膜根部膨隆，减少房水流出阻力、增加房水引流作用明显［4］。
2 适应证
2.1 闭角型青光眼 药物治疗无效的闭角型青光眼急性发作、闭角型青光眼急性发作时角膜水肿、前房浅或炎症反应严重而不能行激光虹膜切除术或虹膜切除术无效时均可行LPI［5～8］。急性闭角型青光眼急性发作时，虹膜与小梁网相贴。如果虹膜和小梁网之间的周边虹膜前粘连尚未形成，虹膜周边部形成的激光斑能使虹膜收缩，产生足够的力量将虹膜拉离小梁网。但也有一些报道LPI可分离周边虹膜前粘连［9～11］。Denus等研究氩激光周边虹膜成形术（ALPI）作为原发性急性闭角型青光眼急性发作首选治疗有效性和安全性。选择原发性闭角型青光眼第一次急性发作，眼压不低于40mmHg的10例患者，给予局部降眼压药物后立即行ALPI，术后15min平均眼压从(59.5±10.4)mmHg降至(28.7±14.9)mmHg，术后30min降至(21.7±13.1)mmHg，术后60min降至(16.0±9.4)mmHg。研究期间无并发症发生。9眼术后1h角膜透明，另一眼术后2h角膜透明。因此认为原发性闭角型青光眼急性发作后，不联合应用全身抗青光眼药物，立即行LPI对控制眼压和恢复角膜透明度是非常有效的，其安全性也得到确证，并且避免了全身用药的副作用［12］。
2.2 高褶虹膜综合征 这是LPI的最佳适应证。本综合征的特点是睫状突位置前移，虹膜附着点偏前，虹膜平坦，前房轴深正常或接近正常，瞳孔阻滞作用甚微，但周边前房很浅，房角入口窄，瞳孔扩大时，虹膜拥挤于周边部，阻塞小梁网，引起青光眼急性发作［13］。激光虹膜切除术治疗无效，而LPI有较好的治疗效果，可以从根本上增宽房角，收缩虹膜基质，使其变平，有效地防止房角的继续粘连和青光眼的急性发作。Robert等对26例高褶虹膜综合征患者进行了ALPI，并进行了6年以上的随访，其中20例仍保持房角开放，3例在激光术后的5～9年房角逐渐重新关闭，但经过一次重复治疗后，房角又重新开放。随访期间，全部患者均无行滤过手术的必要。因此认为，尽管少数患者需要重复治疗，但激光虹膜切除术治疗高褶虹膜综合征极为有效，其治疗效果可持续数年［14］。
2.3 辅助激光小梁成形术 对于窄房角的开角型青光眼,如果要行激光小梁成形术，可先行LPI，增宽房角，以便清晰分辨小梁网，可以更准确定位和减少虹膜前粘连。LPI后隔数日行激光小梁成形术［15］。
2.4 与晶体有关的房角关闭 晶体膨胀、晶体前倾、睫状环阻滞以及各种原因引起的睫状体水肿所致的房角关闭，药物治疗通常无效，匹罗卡品增加了晶体厚度并使晶体前移而起反作用，使前房更浅。LPI可有效地阻断与晶体有关的房角关闭［5，9］
2.5 小眼球 小眼球的解剖异常包括远视、角膜直径小、巩膜厚和房角窄、晶体的前后径随年龄增长而增大，因此小眼球的患者前房逐渐变浅，20~50岁之间易于发生闭角型青光眼。激光虹膜切除术通常是不成功的或仅暂时有效，预防性虹膜切除术也有危险，曾有报道激光虹膜切除术后双眼发生非孔源性视网膜脱离，可能是原有的视网膜或脉络膜疾病加重所致［16］。LPI可以收缩周边虹膜，使之变平，维持房角的开放，避免了手术所引起的多种并发症，如驱逐性脉络膜上腔出血、视网膜脱离、恶性青光眼、葡萄膜渗漏综合征等。
3 禁忌证
3.1 严重的角膜水肿或混浊 当闭角型青光眼急性发作，药物治疗无效时，中等的角膜水肿并不是LPI的禁忌证。严重的角膜水肿需要高能量的激光来收缩虹膜，也可能损伤角膜，可用甘油点眼使角膜暂时脱水变清晰后再行LPI。
3.2 前房极浅或无前房 由于前房太浅，激光的热能传导和激光的反射会损伤角膜内皮，所以不能在前房极浅或无前房时进行治疗。
3.3 房角粘连关闭 LPI不能开放粘连关闭的房角，因此不能为此目的而行LPI，尤其是患有葡萄膜炎、新生血管性青光眼或虹膜-角膜内皮综合征时，禁行LPI。
4 激光技术
4.1 术前准备 LPI可在门诊进行，匹罗卡品点眼可使虹膜向瞳孔缘收缩，拉平虹膜根部。丁卡因表面麻醉后放置Abraham接触镜可固定眼球，暴露房角。
4.2 激光参数 激光设置多为光斑直径200～500μm，曝光时间0.2～0.5s，能量200～500mW，可使光凝部位的虹膜基质收缩,牵拉其周围的虹膜组织。国内外临床报道LPI所使用的激光器多为氩激光器、倍频Nd∶YAG激光器和二极管激光器。治疗过程中随时调整激光能量，以虹膜基质收缩而不产生气泡和色素溢出为宜，虹膜基质收缩的同时可看到相应部位的周边前房加深，如果气泡形成或色素溢出则应降低能量。光凝360°共20～24点，光凝斑之间间隔1～2个光斑直径，如光斑太近或太多可发生虹膜坏死。如果治疗不够，以后可增加光斑［17～20］。
4.3 术后处理 治疗结束后给予皮质类固醇激素局部点眼每日4～6次，连续3～5天，继续应用匹罗卡品收缩瞳孔，防止虹膜前粘连，根据眼压情况给予相应的药物治疗。定期随访，监测眼压、房角，如激光后眼压再次升高，必要时可重复治疗［17］。
5 并发症
LPI采用低功率、大光斑、长脉冲的激光进行治疗，所以并发症很少，甚至无并发症发生［8，12，18，21］。 轻度的虹膜炎是术后最常见的并发症，局部皮质类固醇激素点眼多可在数天内使炎症消退。由于浅前房及周边部的照射，偶尔会灼伤角膜内皮，出现圆形和边界不清的内皮混浊斑，多可在数天内消退。为了减少这种并发症，可在开始治疗时，先试行在虹膜的中周部进行激光收缩，加深前房后再进行周边部的照射，同时也要降低激光的能量。和其他眼前节激光一样，LPI后可能有短暂的眼压升高。无出血和晶体混浊发生。
综上所述，LPI可迅速、有效地开放房角，降低眼压，避免了全身用药的副作用，且并发症少，是一种简单而又有效的激光治疗方法。我国是闭角型青光眼的高发地区，应对LPI进行普及和深入研究。LPI不足之处是部分患眼需再次治疗，尤其是晶体前移所引起的房角关闭。
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作者单位： 1 050000 河北石家庄，河北省人民医院眼科
2 河北衡水，衡水复明眼科医院
(编辑：夏 琳)