点击显示 收起
泪小管断裂常见于眼睑内眦部裂伤,及时手术修复,可避免终生流泪。我们用自制探针对68例泪小管断裂行泪小管显微吻合术，效果满意，现总结资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组68例（68眼）均为单眼下泪小管断裂。男55例，女13例；右眼32例，左眼36例；最小8岁，最大65岁，平均35.5岁；就诊时间为伤后30min～4天。受伤原因有拳击伤、车祸伤、手指戳伤及利器伤等。
1.2 材料 （1）自制探针：取12号腰穿针，将尖端磨平滑；取9号腰穿针，将尖端磨平滑且制成盲端（锡焊），距尖端28mm和30mm作2个侧孔（背向），直径约1mm。（2）小号硬脊膜外麻醉管。（3）导尿管1根。
1.3 方法 采用滑车及眶下神经阻滞麻醉。手术显微镜下直接寻找泪小管鼻侧断端。困难时，用自制9号探针头端自上泪点入，依照泪道探通法入鼻泪管，此时头端有挟持感；自上端适当加压注入生理盐水，并适当调整探针，显微镜下观察泪小管鼻侧断端有明显的水流出现，产生明显的“涌泉”现象。用自制12号探针入鼻侧断端，同时去除9号探针，经注水试验证实，按泪道探通法插入鼻泪管，注水试验证实，顺12号探针孔芯内置入腰麻管，从患侧鼻孔穿出腰麻管，去除探针，留置腰麻管。腰麻管易进入咽腔，此时，从患侧鼻孔插入消毒备用的导尿管至咽腔，将腰麻管和导尿管头端自口中一并拉出，二者缝扎后，自鼻孔将导尿管拉出，腰麻管随之从鼻腔拉出。腰麻管的另一端在腰麻管内置钢丝芯的引导下自泪小管颞侧断端入，自下泪点拉出。泪小管断端用无损伤缝线吻合3针，断端周围组织对位严密缝合，分层缝合皮下组织、结膜和皮肤。腰麻管两端留置适量，重叠、缠扎成环状固定于面额部。应用抗生素预防感染。术后2天开放滴眼。皮肤、结膜缝线7天拆除，内眦部缝线10天后拆除。1周后活动义管，8～10周拔除义管。
2 结果
68例拔管后冲洗泪道，62例通畅，无溢泪，治愈率91.18%；5例冲洗通畅，但有阻力，无溢泪，好转率7.35%，总有效率98.53%；1例不通占1.47%。随访6个月～5年，平均20.5个月。67例通畅，无流泪症状，1例不通。
3 讨论
泪小管因其特殊的解剖位置，在眼睑裂伤中断裂的发生率很高，尤以下泪小管断裂为多。泪小管断裂吻合术成功的关键在于找到鼻侧断端。断裂处距泪点5mm以内者，鼻侧断端较易找到，呈灰白色圆形或有缺口的管状断端，典型者呈喇叭口样。超过5mm者，尤其是颞侧断端裸露较长呈锥形时，鼻侧断端位置较深，偶尔看到泪小管回缩所至的组织凹陷痕迹，难以确认鼻侧断端。过去多采用上泪点注水、注气、注牛奶、注稀释的荧光素等方法［1］，由于下方鼻泪管通畅，难以在鼻侧断端形成“泉涌”现象。自制9号探针从上泪点顺泪道插入鼻泪管，使探针盲端阻塞鼻泪管，上端阻塞上泪小管，这样自探针孔芯注入的水经侧孔，只能在泪小管鼻侧断端开口处涌出，适当加压并调整9号探针，极易于鼻侧断端处形成“泉涌”；断裂部位较深接近泪囊时，泉涌处难以看到明确的断端，仅看到因泪小管回缩所致的组织凹陷，用自制12号探针，在相应部位向泪囊部试探。若9号探针留置时，可为12号探针指明试探方向。如无阻力顶到骨壁，经注水证实后探入泪囊，再探入鼻泪管，注水证实。本法置入腰麻管简单易行，准确无误，一次成功。
笔者体会，手术中忌用组织浸润麻醉，以免加剧组织肿胀、移位，增加寻找鼻侧断端及组织对位缝合的难度，手术操作要准确、轻柔，减少损伤，尽可能对合泪小管壁外层及周围组织，泪小管断端管壁及周围组织的良好对合是减少瘢痕收缩致管腔狭窄，保持泪管通畅的保证［2］。逐层对位缝合伤口时，力求内眦解剖复位，避免下睑外翻等畸形。
腰麻管性质稳定，无毒、无刺激性、柔韧性好、不易断裂，对泪小管修复起支架作用，结缔组织环绕其生长，形成通道，上皮组织沿管壁爬行衬于通道内，形成新的泪管，并对抗吻合处的瘢痕收缩，形成稳定的瘢痕管腔。尽早活动义管，符合泪小管上皮细胞再生能力强，具有耐受磨损的特点。一般认为瘢痕收缩固定期为4～6周［3］。由于多种因素的影响，瘢痕收缩固定期往往推后，笔者认为8～10周拔管为宜。过早拔管使泪小管失去支撑，瘢痕挛缩致吻合处狭窄，造成泪道不通。本组1例泪道不通可能与拔管过早有关。因本例患者年龄小，护理不善导致泪点明显豁裂，近5周拔管。
自制探针取材容易、制作简单、手术成功率高、手术时间短，适用于基层医院普及开展。
【参考文献】
1 李绍珍.眼科手术学.北京:人民卫生出版社,1997,818-939.
2 孙平,杨培良.影响泪小管断裂吻合修复的原因分析.眼外伤职业眼病杂志,2000,22(3):270-271.
3 冯雪亮,张树梅,张丽军.泪小管断裂吻合术疗效分析.眼外伤职业眼病杂志,2004,26(7):490-491.
作者单位： 454002 河南焦作,焦作市人民医院眼科
(编辑：宋 晓)