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［摘要］ 目的 改进鼻内镜检查、活检的麻醉方法，并研究鼻腔、鼻咽部良恶性肿瘤构成比例、诊断方法。方法 地卡因麻黄素混合液喷吸入鼻腔表面麻醉行门诊鼻内镜检查、活检并分析所得肿瘤性病变特点。结果 采用喷吸法大部分病人可以耐受检查和活检，获得了鼻、鼻咽肿瘤的部分统计学数据。结论 喷吸法简单、安全、有效，基本可以替代棉片法作为鼻内镜检查、活检的手段，鼻腔、鼻窦和鼻咽部肿瘤的构成规律可供临床诊断决策参考。
［关键词］ 鼻内镜；表面麻醉；鼻肿瘤；鼻咽肿瘤
Modifying topical anesthesia for biopsy and nasal endoscopy and analysis of characteristics of nasal tumors in 716 out patients
WEI Wei,YU Hongzhi,LV Ji,et al.Huadong Hospital,shanghai 200040,China
［Abstract］ Objective To improve topical anesthesia method in nasal endoscopy and biopsy,study constituent ratio and diagnostic method of nasal and nasopharyngeal tumor.Methods Dicaine solution mixed with ephedrine was sprayed and sucked to achieve topical anesthesia,tumors dignosed by endoscopy and biopsy were analyzed.Results Most outpatients can tolerate endoscopy and biopsy under spraying and sucking method,some statistic features of nasal and nasopharyngeal tumor were acquired.Conclusion Spraying and sucking topical anesthesia method which is simple,safe and effective can replace cotton wool method used in nasal endoscopy and biopsy mostly.Constituent ratio of nasal and nasopharyngeal tumor can provide information in diagnosis.
［Key words］ nasal endoscopy;topical anesthesia;nasal tumor;nasopharyngeal tumor
鼻内镜检查已经成为鼻科诊断中必不可少的技术，既可以缩小传统检查的盲区，又可以明视活检并留下照片。实践中我们改进了经典的棉片麻醉法，取得了良好效果，并进行了一系列检查，经过活检获得了鼻、鼻咽肿瘤的一些统计数据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年6~12月间行鼻内镜检查的所有病人，共716例，年龄8~89岁，年龄中位数48岁，男438例（61.2%），女278例（38.8%）。266例病人知情同意后进行了活检。
1.2 麻醉方法 1%地卡因加1%麻黄素等体积混合液喷入鼻腔，配合受检者堵塞对侧鼻孔并行深吸气，麻醉者每侧按上中下更换喷嘴方向喷雾3次，5min内施行2～3遍（拟活检）。鼻咽部活检也不采用经口咽向上喷入鼻咽部的补充麻醉方法，少数病人鼻腔狭窄或完全阻塞采用传统的棉片麻醉方法。
1.3 检查方法 根据需要选择直径4mm的0°或者30°storz鼻内镜检查双侧鼻腔以及鼻咽部，阳性发现拍摄照片，阴性则常规留双侧中鼻道、鼻咽照片。图像经内镜图像工作站收集、存贮、处理。
1.4 活检方法 检查者认为需要活检，除病人拒绝或者有禁忌之外即刻活检，根据需要采用平头或者翘头鼻腔黏膜钳咬取组织，二次深咬，必要时多次钳取。鼻腔活检内镜与活检钳同侧进入操作，鼻咽部活检一般采用双鼻进路［1］——镜、钳分侧进入便于操作。医生追踪病理报告结果。部分外院已经病理确诊的受检者也记入结果分析中。
1.5 统计学方法 统计学检验应用SPSS13.0软件进行分析。
2 结果
2.1 1%地卡因+1%麻黄素等体积混合液喷吸法麻醉效果评定 鼻腔明显狭窄或者完全阻塞病例44例无法采用喷吸法表面麻醉，其他677例受检者中641例（94.68%）单纯采用喷吸法施行表面麻醉。266例活检患者中有39例属于鼻腔明显狭窄或完全阻塞，其他227例中201例（88.55%）单纯采用喷吸法完成活检，术毕棉片压迫止血不统计在内。
2.2 鼻、鼻咽肿瘤分析
2.2.1 鼻腔肿瘤或鼻窦肿瘤 累及鼻腔共111例，占全体受检者的15.50%，见表1。表1 鼻腔或鼻窦肿瘤构成比 34例血管瘤主要是临床诊断，主诉29例(85.29%)为鼻出血，病变在鼻腔中分布依次为鼻中隔13例（38.24%），中鼻甲7例（20.59%），下鼻甲6例（17.65%），鼻底5例（14.71%），其他3例（8.82%）。
2.2.2 鼻咽肿瘤 118例，占全体受检者的16.48%，见表2。表2 鼻咽肿瘤构成比
2.2.3 鼻、鼻咽淋巴瘤病理类型构成比 见表3。表3 鼻及鼻咽淋巴瘤病理类型构成比
2.2.4 鼻咽癌病理类型 鼻咽癌99例，占全部受检者的13.83%，见表4。表4 鼻咽癌病理类型构成比
3 讨论
经典鼻内镜检查与活检收敛和表面麻醉方法是棉片法［2］，本研究进行了适当改进：即采用1%地卡因与1%麻黄素的混合液喷入鼻腔，以达到收缩与表面麻醉的双重作用，优点在于方便——避免了制作与放置棉片的步骤；无痛——避免了置入棉片的不适；安全——剂量容易控制、不会损伤鼻腔黏膜，即使发生过敏也无须取出棉片，杜绝了遗漏棉片或者棉絮的可能；清洁——避免了制作棉片时可能造成的污染。实践中发现，除非鼻腔特别狭窄或者完全阻塞外，一般均可完成。据我们试验发现，耳鼻咽喉科常用喷雾器喷嘴通畅的情况下，大概一次充分喷雾液量为0.03~0.05ml左右，喷吸法双侧鼻腔各3次，实行3次也不足1ml，远远低于药典规定的1%地卡因6ml的剂量。考虑活检的病人多数病变比较严重或者复杂，所以应适当考虑补充棉片麻醉，且棉片在活检后可以避免血液干扰并直接起到压迫止血作用，这一点是喷吸法无法替代的。经典文献中报道鼻腔、鼻窦良性肿瘤中最多见的是血管瘤，其次是内翻性乳头状瘤［3］。本试验中血管瘤诊断主要依据临床资料，为避免出血一般不进行活检而直接采用激光治疗，所以可能出现过诊情况。我们发现鼻腔血管瘤在鼻腔中的分布规律为鼻中隔最高，其次为中鼻甲、下鼻甲和鼻底，与既往文献报道大致相符。本组病人中乳头状瘤复发者所占比例相当高，与临床上比较高的复发机会相一致。鼻咽癌中鳞癌占绝对优势，其中低分化鳞癌远远多于中分化鳞癌，腺癌所占比例非常小。鼻咽癌中有小部分为放疗后复发病人，与近年来部分耳鼻咽喉科医生与放疗科医生感觉鼻咽癌放疗后复发率上升一致，应该引起重视。鼻腔恶性肿瘤中淋巴瘤所占比例最高，其次是鳞癌，这与经典文献报道不一致［4］，不过与目前淋巴瘤发病呈上升趋势相符［2］。对比鼻腔鼻咽部淋巴瘤的病理类型可以发现，两者均为非霍奇金淋巴瘤，T细胞来源较B细胞来源多，与既往报道［5］基本一致。这也解释了鼻腔鼻咽部淋巴瘤相对预后不佳。
4 结论
鼻内镜检查在鼻腔、鼻窦和鼻咽部肿瘤诊断中优势明显，且可以辅助活检，增加诊断准确性。喷吸法麻醉方式简单、安全、有效，值得临床推广。鼻腔和鼻咽部肿瘤的构成比例可供临床诊断决策参考。
［参考文献］
1 陈杰，魏威，瞿吉宝，等.鼻内窥镜下双鼻进路诊查隐匿鼻咽癌.中国内镜杂志,2002,8(7):96.
2 卜国铉.耳鼻咽喉科全书——鼻科学,第2版.上海:上海科学技术出版社,2000,144-601.
3 黄选兆,王吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社,1998,267-269.
4 李添应.耳鼻咽喉肿瘤·临床部分.广州:广东科学技术出版社,2000,211.
5 卢渊泉.鼻腔非霍奇金淋巴瘤的预后及影响因素.中国癌症杂志,2003,13(5):456-458.
作者单位： 200040 上海,华东医院耳鼻咽喉科
(编辑：唐 城)