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【关键词】 青光眼；小梁切除术；浅前房
［摘要］ 目的 探讨青光眼小梁切除术后出现浅前房的原因、处理及预防措施。方法 回顾性分析我院小梁切除术后浅前房23例（23眼）病例的原因及处理。结果 23例（23眼）小梁切除术后浅前房原因主要为滤过过盛（56.5％）、结膜切口渗漏（26.1％）、脉络膜脱离（8.7％）、恶性青光眼（8.7％）,采用保守治疗和（或）手术治疗后前房均形成。结论 青光眼小梁切除术后浅前房的原因主要为滤过过盛、结膜切口渗漏、脉络膜脱离、恶性青光眼,应针对不同原因做出相应的处理以形成前房。
［关键词］ 青光眼；小梁切除术；浅前房
青光眼是主要的致盲性眼病,手术是治疗青光眼的主要措施之一,而小梁切除术是抗青光眼手术最常用的方式,青光眼滤过术后浅前房（包括前房消失）是常见的术后近期并发症,可导致角膜损伤、虹膜粘连、加重或促使白内障发展。其中低眼压性浅前房发生率占90％左右［1］。如果不及时处理或处理不当会带来不良后果。1995年3月~2005年3月我院青光眼住院患者中行小梁切除术130例（142眼）,其中23例（23眼）发生术后浅前房,现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 130例为原发性青光眼,142例行小梁切除术,23例（23眼）发生术后浅前房（16.2％）,其中慢性青光眼14例,急性闭角型青光眼8例,开角型青光眼1例,患者年龄40～65岁,平均为53.2岁。所有病例诊断及手术适应证明确,术前眼压控制在15.88~23.88 mmHg,平均眼压为19.32 mmHg。
1.2 浅前房发生的原因 滤过过盛13例（56.5％）,结膜切口渗漏6例（26.1％）,恶性青光眼2例（8.7％）,脉络膜脱离2例（8.7％）。
1.3 分级标准 参照《临床青光眼》（第2版）浅前房分级法：一级为周边虹膜与角膜内皮接触,或中央前房比术前浅1/2；二级为除瞳孔区晶状体与角膜内皮之间存在裂隙状前房外,其他区域的虹膜与角膜内皮接触；三级为虹膜、晶状体与角膜内皮接触,前房完全消失［2］。本组资料中一级浅前房15例（65.2％）,二级浅前房6例（26.1％）,三级浅前房2例（8.7％）。
1.4 治疗方法
1.4.1 保守治疗 （1）阿托品眼膏/眼水散瞳；（2）氟美瞳眼水点眼,结膜下注射地塞米松2.5 mg/次；（3）高眼压者给予20％甘露醇和（或）醋氮酰胺口服；（4）结膜渗漏及滤过过盛者给予纺锤形棉枕加压包扎。
1.4.2 手术治疗 保守治疗5～7天后前房形成不满意者给予手术治疗。结膜切口渗漏者采用结膜修补术；滤过过盛者采用巩膜瓣加固缝合；脉络膜脱离者采用脉络膜上腔放液、前房注气等；恶性青光眼者采用白内障超声乳化吸除术加后房型人工晶体植入。
2 结果
本组23例（23眼）经积极保守治疗恢复前房者16例（69.6％）,其中滤过过盛者11例,结膜切口渗漏4例,脉络膜脱离1例；通过手术恢复前房者7例（30.4％）,其中结膜修补术2例,巩膜瓣加固缝合2例,脉络膜上腔放液及前房注气1例,因恶性青光眼而行白内障超声乳化吸除术加后房型人工晶体植入2例,以上病例治疗后前房形成满意。
3 讨论
一般认为,抗青光眼滤过术后,前房在1～2天内略浅属正常状态,因为滤过术的本身目的就在于使伤口不能良好愈合并且漏水以期达到降眼压的目的,所以单纯房角切开术、小梁切除术或虹膜根切术则不可能出现浅前房并发症［3］。随着结膜、筋膜或巩膜瓣愈合和房水分泌趋于正常化,前房逐渐形成,术后4～5天应恢复到正常深度,如超过5～7天,前房极浅或未形成则应视为浅前房。其中低压性浅前房占90％以上,高眼压性浅前房占不到10％。
浅前房是青光眼滤过术后常见的并发症,据国外报道发生率为4.8％～70％［4］,本组资料统计发生率为16.2％。通常小梁切除术后1～2天眼压偏低且前房略浅,但随后眼压可回升到正常眼压水平,前房也逐渐恢复到术前水平,但是,如果3～4天眼压仍持续下降且前房不形成,应予以积极有效的治疗,否则会带来一系列的并发症,如角膜水肿、变性,虹膜后粘连、房角闭塞、并发性白内障、滤过泡消失等。
青光眼小梁切除术后浅前房的原因较多：（1）结膜切口渗漏：常因术中穿破结膜,注射针孔及巩膜瓣缝线线结摩擦穿破结膜,切口球筋膜嵌顿等,较小的漏口可以通过保守治疗愈合,大的或短期内难以愈合的漏口则需手术修补。（2）超量滤过、低眼压、房水动力学改变是低眼压性浅前房形成最初的、最直接的原因。在青光眼滤过术中,房水不再从暗孔区经过到达前房角流入巩膜浅静脉,而是直接从后房经虹膜周切口到小梁切除口,引流到结膜瓣下,且结膜瓣下压力几乎为零,不仅使后房压力减低,前房水也不断减少,加上虹膜隔前移,使前房变浅。另外,滤过术后通常是低眼压,长时间未纠正的低眼压可引起脉络膜脱离,原因正如视网膜脱离的低眼压引起脉络膜脱离一样［5］,一般认为低眼压导致脉络膜上腔产生负压,液体自脉络膜血管向外渗漏积聚于脉络膜上腔,导致脉络膜脱离。脉络膜脱离后,眼压更低,前房自然更浅。滤过过盛：表现为低眼压、浅前房、大而局限隆起或弥散扁平的滤过泡,常因巩膜瓣薄小、对合不良、缝线疏松、使用抗代谢药物不当等引起,治疗可予以纺锤形棉枕,效果欠佳者则予以加固缝合巩膜瓣。（3）脉络膜脱离是低眼压性浅前房最终的、也是最主要的原因。低眼压得不到纠正导致脉络膜睫状体脱离,引起房水生成明显减少,眼压进一步降低,甚至测不出,还可引起睫状体虹膜炎症,导致虹膜后粘连及周边粘连,使瞳孔阻滞加重,虹膜隔进一步前移,这样使浅前房形成,并不断加重,甚至出现前房消失。资料表明,脉络膜脱离与低眼压有密切关联,也可因非眼压因素如炎症和静脉充血产生。术后眼压的突然降低使脉络膜血管扩张,从扩张的脉络膜血管里渗出的浆液积聚在脉络膜上腔致脉络膜脱离,通过减少房水生成或房水通过葡萄膜-巩膜途径排出,同时使晶状体虹膜隔前移,加重了低眼压浅前房。大多数脉络膜脱离随眼压的回升而自然恢复,但如果前房加剧变浅将引起严重后果时,应经下方两个象限的平坦部作巩膜切口放出脉络膜上腔液体。如仍无前房可在前房注入消毒空气或平衡液以促进前房形成。（4）术前房角狭窄程度可能部分影响术后滤过过程,形成低压性浅前房。我们在做回顾性分析时发现浅前房易发生在房角狭窄不明显、视力佳、视野缺损不明显,或开角型青光眼患者身上,而绝对期青光眼、房角粘连比较严重患者术后浅前房很少发生,我们估计是因为房角狭窄不明显、视野缺损不明显、开角型青光眼等患者滤过术后滤过相对明显,眼压下降相对较严重造成。（5）恶性青光眼：即睫状环阻滞性青光眼,由于手术刺激或缩瞳剂的刺激,睫状体痉挛,使晶状体与睫状体相贴,房水倒流入玻璃体,玻璃体容积增加、晶状体虹膜隔前移,前房极度变浅、眼压升高,一旦出现恶性青光眼首先予以睫状肌麻痹剂减轻睫状肌痉挛,用20％甘露醇脱水减少玻璃体容积,应用激素减轻睫状体炎性水肿。据报道有效率可达35.2％［6］。本组2例因合并晶状体混浊在确诊后早期即予以白内障超声乳化术加人工晶体植入术,术中先行玻璃体穿刺放出部分反流房水,减轻眼后段压力,有效降低眼压。人工晶体具有薄、直径小的特点,避免因睫状体相贴阻断房水循环造成房水反流,术中前房即恢复,术后前房维持,眼压正常。因此,对于合并晶状体混浊的青光眼小梁切除术后出现恶性青光眼,行白内障超声乳化术是一种有效的治疗,但对于透明晶状体该手术的必要性有待进一步的探讨。
小梁切除术后浅前房的发生率较高,对于如何预防浅前房的发生,我们的体会是：（1）术前眼压尽量控制在正常范围,避免在高眼压下操作。（2）术前充分抗炎治疗。（3）术中注意轻巧操作,切忌粗暴、粗糙。埋藏巩膜瓣线结,避免线结摩擦穿破结膜。（4）注意患者的个体差异、把握切口大小和缝合密度,术中房水不可流出太快、太多。（5）术后仔细观察前房状况及眼压情况。（6）一旦出现浅前房应认真分析原因,积极对症处理。同时,我们应积极关注新技术、新进展,如非穿透性小梁切除术,有资料表明,它降低了与滤过量相关及手术相关并发症的发生率和严重程度,提高了滤过手术的安全性［7］。
［参考文献］
1 孙兴怀,嵇训传.青光眼滤过术后浅前房原因探讨.中华眼科杂志,1995,31:39-41.
2 周文炳.临床青光眼,第2版.北京：人民卫生出版社,2000,469-470.
3 张舒心,刘磊.青光眼治疗学.北京：人民卫生出版社,1998,132-133.
4 Aminlari A.青光眼滤过手术的并发症.国外医学?眼科学分册,1991,15：140-145.
5 赵东生.视网膜脱离手术学.上海：上海科技教育出版社,1999,91-93.
6 龚启荣.现代青光眼手术学.北京：人民军医出版社,1999,278-279.
7 王宁利.非穿透小梁手术术中和术后早、中期并发症及疗效分析.中华眼科杂志,2002,6：334.
作者单位： 412005湖南株洲,株洲市二医院眼科
(编辑：唐 城)
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