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【关键词】 鼻窦炎
慢性鼻窦炎是耳鼻咽喉科的常见病、多发病，鼻中隔偏曲并发肥厚性鼻炎往往是慢性鼻窦炎的重要原因，在慢性鼻窦炎手术治疗的同时，进行鼻中隔矫正术，中、下鼻甲的手术以及鼻息肉切除术，使鼻内解剖结构正常化，对提高术后疗效，防止复发有重要意义。我科于2003年8月~2006年8月施行鼻中隔偏曲联合多鼻窦手术68例。我们对病人进行了精心的整体护理，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组68例患者中，男40例，女28例。年龄16~62岁，平均31.5岁。68例患者均有鼻中隔偏曲，其中鼻息肉并发肥厚性鼻炎鼻窦炎30例，肥厚性鼻炎并发鼻窦炎10例，单侧鼻窦炎28例。主要临床表现为鼻塞、流脓涕、头痛、嗅觉减退等症状。全部患者行CT扫描检查确诊。
1.2 手术方法 全部病例均采用局麻下手术。68例患者均施行鼻中隔偏曲矫正手术和单侧上颌窦根治术，其中30例同期进行鼻息肉切除术及鼻内筛窦开放术。25例行下鼻甲黏膜下部分切除术或黏膜部分切除术。术后凡士林沙条填塞，放置72 h，使用抗生素和止血药。
1.3 疗效评定标准 根据1997年海口会议ESS疗效标准［1］。观察鼻塞、头痛、鼻腔分泌物、嗅觉的改善情况。治愈：症状消失，上颌窦冲洗阴性者，窦腔黏膜上皮化。好转：症状明显减轻，上颌窦冲洗少许脓性分泌物，窦腔黏膜区域性水肿、肥厚或肉芽形成。无效：症状无改善，鼻息肉复发、上颌窦冲洗脓液较多者。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 对鼻中隔矫正联合多鼻窦手术，患者常有对术中出血，术后不舒适和疾病复发产生紧张、焦虑、担心，甚至恐惧，且对手术成功期望值较高。护士进行健康教育时应有效评价病人的心理状况，依照病人的具体情况详细讲解疾病的相关知识、手术过程、手术并发症、术后状态、饮食、用药及术后的康复等。使病人以平静的心情接受治疗。有的放失地请一些同类手术后病人进行现身说教。能使病人对术后的情况有形象的了解，在术前有一个心理上的提前适应。介绍术者的医术及护理措施，为病人提供有关疾病的完整信息。多与患者沟通，进行安慰和疏导，减轻患者的心理压力。加强对病人家属的宣教工作，使他们积极地支持配合患者的治疗。多给予积极的暗示。
2.1.2 术前护理 协助医生检查，排除其他疾病，如血常规、胸透、心电图、CT扫描等。术前指导病人经口呼吸，以适应术后双鼻腔填塞情况，并预防感冒，戒烟酒，保证充足的睡眠，使手术能如期进行。
2.2 术后护理
2.2.1 术后不适的护理 病人手术回病房后，医护人员应将手术情况及时反馈病人，告诉他们手术很顺利，目的已达到，使患者有安全感，减轻病人内心恐惧。由于手术创伤、炎症刺激和经口腔呼吸等，会出现头昏、头痛、口干、鼻塞、鼻腔胀痛及伤口疼痛等不适。护士应经常巡视病房，及时了解病人的情绪，随时当病人精神状态加以调适，进一步强化宣教内容，使病人感觉术后状况确实不错，增加对护士的信任感，增加战胜疾病的信心。加强心理引导，主动给予生活帮助和心理安慰，使病人尽快实现对术后情况的适应，告诉病人这些不适感会在1~2天后逐渐减轻。当病人疼痛难忍时可适当给予止痛药，分散患者对疼痛的注意力，如听音乐、聊天等使其减少对疾病的关注，使患者的精神状态松弛下来，以保持良好的精神状态和树立战胜疾病的信心。
2.2.2 术后病情观察及护理 对68例手术后病人的病情进行观察，发现多数病人在撤鼻腔沙条以前有头痛、切口痛的症状，平均体温37.5 ℃。沙条撤出后不适感逐渐缓解。常见并发症有眶周瘀血、血肿，鼻腔粘连、出血、穿孔、感染，脑脊液鼻漏等。巡视时对病人正常的病情变化应予以肯定，以消除病人不必要的担心，发现并发症应及时通知医生处理。对术后出血病人，应嘱病人口中的液体应吐出，不要吞咽，检查咽后壁有无新鲜血液流出。如果病人有频繁地吞咽动作，反复从口中吐出血液或血凝块，或前鼻孔有持续血液流出，应立即行鼻腔止血，高血压病人的术前血压控制和术后血压监测，是预防出血的重要措施，嘱患者进软食，勿大声讲话，不要挤压鼻部，以免引起出血。
2.2.3 术腔护理 对鼻中隔偏曲和多鼻窦联合手术后病人，要开放鼻窦，重建鼻腔鼻窦通气和引流，鼻腔创面多，易发生瘀血、粘连、息肉复发，故术后鼻腔护理及为重要。要及时清除术腔凝血块和纤维渗出物，以保持术道通畅，同时要保护新生上皮。鼻填塞物应在24~48 h逐步抽出。术后2~3天用盐水棉球清洗，鼻底部、总鼻道、中鼻道入口处的分泌物和陈旧性瘀血，尽量保持鼻腔通畅。窦腔不予清理，避免引起疏松黏膜脱落。术后5天起，每天用庆大霉素、地塞米松加生理盐水冲洗鼻腔。观察鼻腔冲洗出的分泌物是否有脓液和瘀血。术后第2周用鼻窦内镜进行检查和清理，全面清理痂块。保持引流通畅。对下鼻道开窗者应使用生理盐水反复冲洗，减少分泌物产生及痂皮形成，尽可能保证鼻腔黏膜再生上皮的完整。术后用1%麻黄素、0.5%地塞米松、5%链霉素滴鼻1~2个月。术后第2个月用鼻内镜换药2~3次，第3个月起，换药1次/月。换药时及时清理术腔痂皮、小息肉、肉芽组织，分离粘连的术腔。每次换药都应予1%丁卡因充分麻醉，使用麻黄素棉片，以收缩整个术腔和各个通道。
3 术后健康教育
3.1 随访制度 术后定期随访复查是提高FESS术后疗效的重要过程，通常在术后第1个月内，每周门诊内镜复查1次。出院后第2个月每2周复查1次，第3个月内隔4周复查1次，3个月后每1~2个月复查1次。
3.2 局部用药 鼻内镜术后适时、适量应用类固醇鼻内气雾剂能控制变态反应症状发作，减轻术腔炎症及黏膜水肿，达到防止鼻息肉、慢性鼻窦炎复发的目的。我科从术后第2天抽出鼻腔填塞物后，开始用雷偌考特喷雾剂，每天早、晚各1次，持续1个月以上，结合随访结果进行减量。参考标准是鼻内镜下见术腔黏膜水肿消退，各开放窦口引流良好，中鼻道未见明显分泌物，患者主观无明显鼻塞、流涕症状，以每侧鼻孔1喷，每天1次的剂量持续应用到术后3个月，对术腔上皮化良好，患者主观无明显不适的病例，于术后3个月停药。
4 讨论
为了提高疗效，减少并发症，术前完善相关检查至关重要，术前需要常规行鼻窦CT，这对了解病变，熟悉解剖指导手术的选择，解决术中遇到的困难十分重要，术前常规检查必不可少，对高血压、糖尿病、凝血功能障碍、肝功能异常等经治疗改善后方可手术。
鼻中隔偏曲使鼻腔狭窄侧鼻窦手术处理困难，行鼻中隔矫正手术，以利于鼻窦手术操作和术后换药，以及术腔的通气引流［2］。鼻中隔多鼻窦联合手术能明显减少鼻息肉及鼻窦炎的复发，达到较满意的治疗效果，不仅能一次性较多彻底地去除鼻腔的炎症及矫正鼻腔解剖畸形，使鼻内结构正常化，最大限度地改善鼻腔通气引流的功能。同时又能减少手术次数，减轻患者的痛苦，节省医疗费用。
对鼻中隔偏曲和多鼻窦联合手术行内镜鼻窦手术后护理是提高手术治愈的重要环节，术后的护理与手术同等重要，护理人员应树立高度的责任感和良好的职业道德。病人的心理护理和详尽的健康教育和精细的护理措施可以有效克服病人的紧张情绪，促进患者康复。术后随访和术腔护理是更为复杂和长期的工作［3］，护理的中心环节是如何保持术后鼻腔良好通气和鼻窦引流通畅。嘱患者加强体育锻炼、增强体质、预防感冒、也是预防疾病复发的关键。
［参考文献］
1 中华医学会耳鼻喉科学分会，中华耳鼻喉科杂志编辑委员会.内窥镜鼻窦手术疗效标准1997海口.中华耳鼻喉科杂志，1998，33（6）:134-135.
2 张远东，何纯会，徐长国,等.鼻中隔多鼻窦联合手术的疗效观察.临床耳鼻喉科杂志，2006,4:360-361.
3 许庚，李源.内窥镜鼻窦外科学.广州：暨南大学出版社，1994,105.
作者单位： 400800 重庆，重庆市万盛区人民医院五官科
(编辑：江 枫)
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