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【关键词】 歪鼻畸形
鼻位于面部中央，易受外伤而致外鼻畸形及鼻腔通气功能障碍。随着人们生活质量的提高，患者在治疗时常要求在矫治外鼻畸形的同时还要改善鼻腔的通气功能。我科于1994~2004年共收治外伤性歪鼻畸形患者47例，通过手术矫治，在美容、功能方面取得了较满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组47例中，男35例，女12例，年龄18~46岁，平均32岁。致病原因：路外伤19例，拳击伤21例，工伤7例。受伤后20~30天就诊22例，6个月~10年就诊25例。专科检查：直线型歪斜16例，C型歪斜18例，S型歪斜13例。所有患者均有不同程度的鼻中隔偏曲及鼻腔通气不畅。其中四方软骨偏曲或脱位9例，四方软骨偏曲伴上颌骨鼻嵴、筛骨垂直板、犁骨偏曲38例。19例有一侧下鼻甲肥厚，6例双侧下鼻甲肥厚。
1.2 手术方法
1.2.1 闭合性鼻骨复位术 （1）局部麻醉下行鼻中隔黏膜下矫正术，切口：在鼻中隔左侧皮肤与黏膜交界处前0.5 cm处做一“L”切口，向下延至鼻底，切除偏曲的四方软骨，筛骨垂直板，犁骨和上颌骨嵴；（2）用鼻骨复位器从鼻腔顶部上抬下塌的鼻骨，同时用拇指下压对侧隆起的鼻骨，使左右两侧鼻背对称，鼻梁平直；（3）用凡士林纱条填塞鼻腔，以止血、支撑、固定鼻骨。
1.2.2 鼻外蝶形切口矫正术 （1）麻醉：1%利多卡因+1%肾上腺素沿切口及鼻背浸润麻醉，1%地卡因鼻腔表面麻醉。（2）沿鼻小柱前及两侧人翼软骨前沿做蝶形切口，紧贴人翼软骨，鼻侧软骨表面分离皮肤，皮下组织达鼻骨下缘，切开并分离鼻骨上下面骨膜，观察鼻骨的歪斜情况，可见鼻骨畸形愈合，将之凿断，使两侧鼻骨完全松动，上凸的骨片下压，下凹的骨片抬起，使之重新对合。鼻中隔软骨偏曲者，可从侧鼻软骨上缘分离鼻中隔两侧的黏软骨膜，暴露偏曲的四方软骨并切除。如偏曲部位较低，可通过常规鼻中隔黏膜下矫正术矫正。有下鼻甲肥大者，可行下鼻甲部分切除术整复外鼻，使鼻梁居中、双侧鼻背对称，调整缝合双侧大翼软骨内侧脚及鼻中隔前部，以矫正鼻尖歪斜及鼻尖的高度，缝合时应仔细将鼻小柱处倒“V”形切口3点准确对位缝合，凡士林纱条填塞鼻腔，鼻外石膏固定。
两种术式术后均需抗炎、止血、消肿治疗，凡士林纱条于48~72 h抽出，术后5天拆线，外鼻固定物3~5天。
2 结果
2.1 手术疗效评估标准 优：鼻梁平直，双侧鼻背鼻翼对称，鼻腔通畅。良：鼻梁基本平直，双侧鼻背鼻翼基本对称，鼻腔通畅明显改善。差：鼻梁仍歪斜，两侧鼻背鼻翼不对称，仍鼻塞［1］。
2.2 治疗效果 所有病例均随访1年以上，行闭合性鼻骨复位术22例患者中，评价为优18例、良4例。行鼻外蝶型切口矫正术25例患者中，评价为优19例、良6例，其中4例在术后10天双侧鼻背呈轻度不对称，用2%地卡因鼻腔表面麻醉，用鼻骨复位器对鼻梁、鼻背再次复位，达到满意效果。所有鼻部畸形均获得满意矫正，鼻外形恢复良好，鼻腔通畅，切口对位愈合好，无明显瘢痕。
3 讨论
歪鼻是指鼻梁或鼻尖偏曲面轴中线0.2 cm以上所致外鼻畸形。外伤性歪鼻畸形是指外鼻受外力损伤后，未及时正确地处理而发生的错位、愈合和纤维化牵拉，而导致外鼻畸形。骨性鼻锥的歪斜常因暴力方向和力度不同而有所不同。软骨性鼻锥的歪斜是由于畸形鼻锥长时间的扭曲、牵拉或外伤性软骨骨折、脱位、偏曲所致。绝大多数外伤性歪鼻畸形均有骨性和软骨性鼻锥歪斜，从而导致外鼻畸形和鼻腔通气不畅。
鼻骨、鼻中隔软骨及骨性部分（筛骨垂直板、犁骨、上颌骨鼻嵴）在歪鼻畸形的发生过程中均起作用。外伤性歪鼻畸形常与鼻中隔偏曲并存。矫正歪鼻畸形的关键是同时矫正鼻中隔偏曲，以达到既能矫正歪鼻畸形，又能改善鼻腔通气功能的作用。所以术前应详细询问病史及受伤史，仔细检查鼻部情况，充分了解鼻歪斜程度，准确设计和进行骨锥切骨、复位。对下鼻甲肥大者可同时行下鼻甲部分切除术或下鼻甲黏膜下矫正术。
根据受伤后时间的长短，可采用不同的手术方式矫正外伤歪鼻。受伤后2周以内的患者可在表麻下用鼻骨复位器行常规的鼻骨复位术。受伤后2周以上患者一般不行闭合性鼻骨复位术［2］，原因是此时骨痂已愈合，使复位难度增大，术后效果较差。但受伤后1个月内形成的骨痂为不牢固的原始骨痂，通过外力是可以复位的。故笔者认为受伤1个月以内的外伤形歪鼻是可以行闭合性鼻骨矫正复位术。这样可避免一部分患者成为陈旧性外伤性歪鼻畸形。
鼻外蝶形切口矫正术，适应于伤后6个月以上陈旧性外伤性歪鼻畸形患者。具有进路短、鼻锥暴露好、术野清晰、宽阔，便于操作的优点，术中可在直视下准确地对鼻部畸形进行观察、分析、矫正。对鼻中隔低位偏曲者，此路径暴露不清，分离时易撕破黏膜形成中隔穿孔。所以对低位偏曲患者，我们结合常规的鼻中隔黏膜下矫正术，扩大手术操作空间，可较好的矫正鼻中隔偏曲，避免鼻中隔穿孔的发生。另外，蝶形切口为鼻外切口，切口及手术操作均在面部危险三角区，术中需严格无菌操作。而对瘢痕体质的患者，应慎用此切口路径。
［参考文献］
1 滕利，吴国平，杨锴，等.开放式手术矫正陈旧性外伤性歪鼻畸形.中国实用美容整形外科杂志，2005，16（3）：144-146.
2 田勇泉.耳鼻咽喉―头颈外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2004，57-57.
作者单位： 430013 湖北武汉，汉口铁路医院耳鼻喉科
(编辑：夏 琳)
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