点击显示 收起
白内障超声乳化吸出术的发明是白内障手术的革命性进步，它给广大白内障患者提供了一个快速、安全有效、预测性好的手术方法。20世纪90年代白内障超声乳化吸除术在我国得到了迅速的发展，但同时也出现了许多并发症，最常见的是由角膜内皮细胞损伤引起的术后角膜水肿、混浊，甚至是大疱性角膜病变。角膜内皮失代偿已经成为白内障手术医生最担心和惧怕的并发症。现对白内障超声乳化手术中的各个损伤因素对角膜内皮的损伤进行分析，以采取相应措施减少或避免白内障超声乳化手术角膜方面的并发症。
1 超声乳化手术的发展过程
白内障超声乳化术的发展经过以下几个阶段：1963～1970年，Kelman医生开始研制超声乳化仪，并进行动物实验，在动物实验的基础上逐步应用于临床。1970～1980年，超声乳化仪不断改进，手术方法和手术技巧不断提高。1981年至今，连续环形撕囊术的发明和黏弹剂的使用，以及诞生了由电脑控制的新型超声乳化仪，使其成为白内障手术的首选方法。
2 白内障超声乳化术中损伤角膜内皮细胞的因素
白内障超声乳化术中超声探头高频振动产生的能量及乳化颗粒的机械性损伤不可避免地会对角膜内皮细胞的结构、数量和生理功能产生影响。有研究表明，超声乳化术后第一天角膜水肿可达87.39%［1］，且仅单纯性超声乳化术术后角膜内皮丢失可达33.87%［2］。由此可见，角膜内皮损伤在超声乳化后十分普遍，目前国内外就此方面的研究主要集中在以下几个方面。
2.1 不同术式的白内障手术对角膜内皮损伤的研究 相对于传统的白内障囊外摘除术，早期的研究均认为超声乳化术对角膜内皮细胞的损伤大于囊外摘除术，曾一度使这种手术术式遭到冷落。国外曾报道采用前房超声乳化内皮细胞损失率可达27.3%～33.8%，均高于囊外摘除术，但随着手术器械的改进、显微手术技术的提高及黏弹剂的应用，近5年来国外的报道均显示超声乳化术与囊外摘除术在角膜内皮细胞损失率上没有差异，甚至低于囊外摘除术。国内童晓维、唐维强等［3，4］也有相似报道。近年来国外报道的术后无并发症的患者角膜内皮损失率为9%～17.2%。国内报道为7.2%～20.8%。
2.2 不同位置进行超声乳化对角膜内皮影响的研究 超声乳化白内障吸除术水分离后的晶状体核可以在囊袋内进行超声乳化，也可以在虹膜平面，甚至前房内操作。后两者可统称为非囊袋内超声乳化。Ginidi［5］通过动物实验指出，前囊膜是阻挡超声波的有效屏障。国内亦有研究报道囊袋内超声乳化内皮细胞丢失率为(12.2±5.7)%，明显小于囊袋外的(21.4±8.9)%。张红［6］等在动物实验时于电镜下见到此两种不同位置的超声乳化后角膜中央区5 mm范围内的内皮细胞损伤明显不同：囊间组主要表现为轻度水肿和细胞间连接的破坏，而囊外组则表现为细胞水肿、变形及灶性的细胞坏死、脱落。
2.3 不同手术切口对超声乳化后角膜内皮细胞的影响 目前超声乳化手术主要有两种手术切口，即透明角膜切口和巩膜隧道切口，关于两种切口对角膜的影响，Grabow［7］的结果是角膜切口的内皮损失率为8.7%，巩膜切口为3.2%，翁燕等［8］在比较3.5 mm的颞侧透明角膜切口和3.5 mm的上方巩膜隧道切口对角膜影响时发现，尽管两组切口手术的临床效果一致，但单个细胞记数时两组内皮细胞损失率明显不同。此外，切口的大小对内皮细胞也有一定的影响，Oshika［9］的研究表明，3.2 mm组与5.5 mm组术后角膜内皮损失率平均为(4.9±10.2)%和(5.5±10.7)%，刘奕志等［10］的资料显示5.5～6.5 mm切口内皮损失率为9.30%，3.2 mm切口为6.65%，虽无明显差异，但有随切口减小而逐渐减小的趋势。
2.4 灌注液对角膜内皮细胞的影响 McCarey等［11］分别用4种不同的液体长时间灌注角膜内皮。包括平衡盐液在内的4种液体均引起角膜内皮细胞的水肿，细胞连接破坏，但实验证实这种改变是可逆的。Polack［12］报道用平衡盐液灌注使猫和兔角膜内皮细胞微绒毛消失，细胞形状改变，细胞连接处加宽。Binder等［13］用平衡盐液灌注15 min，10只家兔眼角膜临床判定为透明，但其中5只经NBT(四唑氮蓝)染色和扫描电镜证实有内皮损害。主要为弥漫性内皮细胞水肿，可见少量细胞破坏。Beesley等［14］将新鲜的人角膜放入改良的聚丙烯丙烯酸角膜观察保存房(CVS)，固定超声乳化针尖，用BSS以25 ml/min的速率连续灌注15 min。同时做角膜内皮摄像。结果可看到轻微的后弹力膜皱褶和内皮细胞的水肿。NBT染色显示内皮细胞损失低于5%。上述一系列实验均提示平衡盐液的灌注过程对正常的角膜内皮仅仅是轻微有害，并不引起大片的细胞坏死和脱落。
2.5 黏弹性物质对角膜内皮细胞的影响 黏弹性物质的应用使眼科显微手术取得突破性进展，目前黏弹性物质在眼内手术中尤其是白内障手术是必不可少的部分，眼前节手术中使用黏弹性物质是保护角膜内皮细胞主要目的之一，手术中黏弹性物质在角膜内皮细胞表面形成一层保护膜，可减少机械冲击和灌注液的直接接触，黏弹性物质在白内障超声乳化手术中减少内皮细胞损失的作用已得到普遍认可。因此，在白内障超声乳化手术中，手术医生要合理选择黏弹剂，充分考虑不同黏弹剂对角膜内皮细胞的保护能力，特别是一些内皮细胞计数偏少的患者，应该选择强保护剂防止角膜内皮细胞丢失过多。
3 小结
白内障超声乳化手术从诞生至今克服了重重困难，才有了今天的繁荣。目前性能优越的超声乳化仪、优质的黏弹剂，使手术迅速、安全、优效。但手术者仍然需要牢记：角膜内皮细胞十分脆弱，而且不可再生；白内障超声乳化手术对角膜内皮细胞有着多种损伤因子，手术中应有针对性地减弱它们的作用，并充分、合理利用黏弹剂，使患者更快更好地获得术后视力。
【参考文献】
1 张向荣.白内障超声乳化吸出术后角膜水肿的临床分析.眼外伤职业眼病杂志，2002，24：294-296.
2 Sugear J，Mitchelson J，Kraff M.The effect of phacoemulsification on corneal endothelial cell density.Arch Ophthalmol，1978，96：446.
3 童晓维，唐志文.白内障超声乳化吸出术角膜内皮变化的观察.眼外伤职业眼病杂志，2001，23：24-25.
4 唐维强，陆豪，李海生.白内障超声乳化术对角膜内皮的影响.眼科研究，1998，16：181.
5 Ginidi J.Endocapsular cataract surgery：effects on the corneal endothelium.ARVO Abstracts Invest Ophthalmol Vis Sci，1984，25(suppl)：332.
6 张红，袁佳琴.两种不同的超声乳化术对猫角膜内皮的影响.眼科研究，1995，13：232.
7 永原国宏.Phaco chop.眼科手术，1994，7：415.
8 Koch PS，Katzen LE.Stop and chop phacoemulsification.J Cataract Refract Surg，1994，20(5)：566-570.
9 Hayashi K，Nakao F，Hayashi F.Corneal endothelial cell loss after phacoemulsification using nuclear cracking procedures.J Cataract Refract Surg，1994，20(1)：44-47.
10 DeBry P，Olson RJ，Crandali AS.Comparison of energy required for phaco-chop and divide and conquer phacoemulsification.J Cataract Refract Surg，1998，24(5)：689-692.
11 Wong T，Hingorani M，Lee V.Phacoemulsification time and power requirementsin phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques.J Cataract Refract Surg，2000，26(9)：1374-1378.
12 Fine IH，Fichman RA，Grabow HB，et al.Clear corneal cataract surgery and topical anesthesia.Thorofare：Slack，1993，29-62.
13 翁燕.3.5 mm颞侧透明角膜切口及3.5 mm上方巩膜隧道式切口对角膜内皮细胞丧失的比较.国外医学·眼科学分册，1996，20：189.
14 Oshika，Tsuboi，Yaguchi，et al.Comparative study of intraocularlens implantation through 3.2mm and 5.5mm incisions.Ophthalmology，1994，33：277.
作者单位：150000 黑龙江哈尔滨，哈尔滨市眼科医院