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首页医源资料库在线期刊中华现代耳鼻喉杂志2007年第4卷第1期

LASIK近视术后角膜膨隆的研究进展

来源:《中华现代眼耳鼻喉科杂志》
摘要:【摘要】准分子激光原位角膜磨镶术(laserinsitukeratomileusis,LASIK)术后角膜膨隆是LASIK术后最严重的并发症之一,临床表现为最佳矫正视力下降、散光增加、屈光回退、暗视力问题、角膜地形图异常、角膜前凸、进行性的角膜变薄等,本文从近视LASIK术后角膜膨隆的一般概况、发病的危险因素、病理变化、发病机......

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【摘要】  准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis,LASIK)术后角膜膨隆是LASIK术后最严重的并发症之一,临床表现为最佳矫正视力下降、散光增加、屈光回退、暗视力问题、角膜地形图异常、角膜前凸、进行性的角膜变薄等,本文从近视LASIK术后角膜膨隆的一般概况、发病的危险因素、病理变化、发病机制、临床特征及诊断、处理等方面进行综述。

【关键词】  角膜膨隆;近视;准分子激光原位角膜磨镶术

     LASIK治疗近视以其较好的有效性、稳定性和可预测性等优点,逐渐在我国开展普及,是目前角膜屈光手术的主流术式[1,2]。但其术后仍有一些并发症出现,近视LASIK术后继发性角膜膨隆的病例时有报道[2~5]。这种严重的并发症会对视力造成破坏性的影响,而且某些病例会延迟发生,是公众健康问题的潜在隐患。

    1  概况

    首先要指明的是LASIK术后的轻微角膜膨隆是很常见的[6]。这里所指的角膜膨隆是近视LASIK术后发生的、难以预计的、对视力有破坏性影响的LASIK术后的并发症。自从Seiler等[7]首次报道了近视LASIK术后角膜膨隆以来,不断有病例报道[8~11]。Comaish等[12]称其为LASIK术后进行性角膜扩张(progressive post-LASIK keratectasia,PPLK),并指出PPLK的真正病因还不清楚。可能是单纯生物力学作用减弱,如果再次手术或剩余角膜基质床厚度较薄,则每个人都有发病危险;也可能是一种慢性疾病过程,只是在易感人群发病;也可能是两方面联合作用,认为动态疲劳和静态疲劳,尤其是动态疲劳,加速了蛋白溶解酶的作用,提供了有助于继发性圆锥角膜发生、发展的环境。Pallikaris等[11]报道,近视LASIK术后角膜膨隆的发生率为0.66%。Randleman等[5]根据多屈光手术中心的估计,其发生率大约为1/2500;Lyle等[10]报道,在近视大于-10.00 D的332例中为0.3%。但是,随着医生对角膜膨隆危险因素的认识提高和选择LASIK手术病例的标准改变,目前的发生率很难估计[13]。

    2  病因和病理

    2.1  危险因素  许多研究[5,14~20]试图确定LASIK后角膜膨隆发生的危险因素,但由于尚没有统一的角膜膨隆的定义以及研究方案的设计不一、抽样误差等因素的影响,很难得出令人信服的结论;另一方面,也说明角膜膨隆的发生可能是多因素的。目前,知道的主要危险因素有:(1)手术前存在圆锥角膜或者变异型圆锥角膜、角膜边缘变性等疾病;(2)年龄因素;(3)正常角膜的局域性解剖差异;(4)剩余的角膜基质床过薄;(5)总的角膜厚度;(6)切削区直径大小;(7)眼内压;(8)再次手术;(9)配戴角膜接触镜;(10)高度近视。

    2.2  发生机制  对LASIK术后角膜膨隆的发生机制,目前看法不一。LASIK术后的基本问题是角膜的生物力学的改变[4,7,15]。在眼内压及其他外力作用下,结构上受损、完整性减弱的角膜发生向前膨隆。Rao等[16]、Piccoli等[21]认为LASIK术后的角膜膨隆是生物力学变化的结果。研究表明,角膜膨隆与遗传易感性和生物力学的改变相关。Philipp等[22]认为,上皮内生可能是发生角膜膨隆的机制之一。这是因为上皮内生后产生了大量的细胞因子(IL-1或Fas ligand)。在这些细胞因子的作用下,使上皮细胞和角膜基质之间的相互作用增加,导致细胞的增殖和凋亡的不平衡;过度的细胞凋亡引起上皮细胞内生;在角膜上皮内生的区域,角膜瓣的粘连不完全或者角膜基质的丢失,从而影响伤口愈合;角膜的细胞凋亡的慢性增加,细胞增殖能力减低,导致角膜的生物力学减弱,发生角膜膨隆。Maloney等[23]发现DKL(diffuse lamellar keratitis)会导致角膜膨隆。DKL呈现细胞的炎性反应,能引起角膜基质的分解酶活性增加,导致角膜溶解、角膜变薄、甚至角膜膨隆。Comaish等[12]通过对近视LASIK术后角膜生物力学变化、慢性疾病过程等的分析,认为近视LASIK术后的角膜膨隆的许多病变过程与圆锥角膜相似。动态疲劳和静态疲劳,尤其是动态疲劳,加速了组织的机械衰竭、蛋白溶解酶的作用提供了有助于角膜膨隆发生、发展的环境。

    2.3  病理变化  Geggle等[23]首次报道了LASIK术后角膜膨隆的组织病理学变化,表现为角膜基质中央变薄且无炎症反应;Argento等[24]发现角膜前弹力层的损失、角膜中央变薄。Philipp等[21]对LASIK术后2.5~3年发生角膜膨隆的病例检查显示:角膜瓣边缘上皮增厚、上皮内生、角膜前弹力层损伤及少量瘢痕而角膜中央无明显异常。而Ou等[26]的病理显示:角膜瓣和角膜基质都变薄,以角膜基质变薄为主。Seitz等[4]报道:角膜膨隆的病例角膜基质床过度变薄、严重的角膜条纹;角膜瓣厚度及剩余角膜基质床的厚度极其不均匀;没有上皮内生;基质床胶原纤维皱褶和不规则排列,而角膜上皮、后弹力层、内皮等正常。Pallikaris等[11]认为在角膜伤口愈合过程中,伤口愈合的调节因子、角膜细胞的凋亡,可能在激光切削之后角膜重塑过程中起主要作用。这些系统的功能紊乱是角膜膨隆病理的主要变化。

    3  临床诊断

    目前,对近视患者LASIK术后角膜膨隆的诊断标准尚不一致。Seiler等[7]的标准是LASIK术后角膜地形图出现明显的、进行性、陡峭的中央小岛,并伴随屈光回退和暗视力等问题者。Seitz等[27]认为继发性角膜膨隆的定义是:至少4 mm直径范围内,在不同的角膜表面高度图上,角膜凸起度大于15 μm,并且观察3个月,随访期间呈进行性凸起者。Pallikaris等[9]的诊断标准:视力下降、屈光不稳定,不稳定的角膜地形图(随访6个月变陡>1.00 D),在随访期间,角膜厚度减少30 μm、后表面变陡者。Randleman等[5]确定的角膜膨隆标准为:术后最佳矫正视力丧失2行或者更多、角膜地形图下方变陡5.00 D、屈光力的球镜或者柱镜成分变化>2.00 D者。Twa等[1]根据近视患者LASIK术后继发性角膜膨隆的临床观察得出的诊断标准,其特异性和敏感性较高。主要包括:(1)最佳矫正视力低于0.8或者更低;(2)散光增加1.25 D以上;(3)角膜地形图显示:不对称的角膜曲率1.40 D或者更大;或者在最陡子午线的角膜屈光力至少增加2.00 D;(4)剩余的近视至少-2.00 D或者大于预期的屈光力;(5)剩余角膜总的厚度不大于400 μm;(6)估计的切削深度至少76 μm;(7)最佳矫正视力下降2行或者以上;(8)角膜总的厚度至少减少25 μm。然而根据这些特征,某些时候不足以诊断为继发性角膜膨隆,还必须与个人的整个临床特征相结合进行综合判断。

    4  防治

    4.1  预防  近视LASIK术后角膜膨隆是角膜屈光手术少见而又严重的并发症。正确的选择患者是预防的关键[5,9,13]。必须谨慎、按照术前诊断的现有的诊疗常规,排除LASIK手术的禁忌,采取一切手段及时、早期发现LASIK术后角膜膨隆的危险因素,对可疑病例、临界病例应当放弃LASIK手术或者改变手术方式,如晶状体屈光手术等。由于继发性角膜膨隆的发生与基质床的厚度有很大关系,要减少其发生,要求医生尽量预留足够的角膜基质,目前认为最小的瓣下的基质床厚度要>250 μm。为了保证基质床最终的厚度能在250 μm以上,术前应准确测量角膜中央厚度,每个患者多测量几点,选择最小值作为计算依据。术前患者应行角膜地形图检查,排除圆锥角膜和亚临床期圆锥角膜[14],有条件的医院最好能进行ORBSCAN系统扫描,以排除角膜后表面圆锥。因为目前的角膜刀都不能完全准确预测角膜瓣的厚度,而只是一个范围,例如MORIAM 2110刀头所制作的角膜瓣厚度范围为82~200 μm,如果按照平均136 μm角膜瓣厚度计算预留的基质床厚度必然会有误差。术中使用非接触的光学角膜测厚仪,可以估测角膜瓣及剩余角膜基质床的厚度;术后早期的治疗角膜上皮内生可能预防角膜膨隆的发生。另外,对每位欲行LASIK手术的患者都应详细询问病史,包括近视和散光的发展速度,家族中有无圆锥角膜病史等[28]。术后患者一定要按时复诊,发现问题及时处理。Comaish等[12]认为,继发性角膜膨隆的许多病变过程与圆锥角膜相似;LASIK术后继发性角膜膨隆在缺少易感因素的情况下,发生率很低;应当积极发现易感因素,避免选择不合适病例;总体减少继发性角膜膨隆的发生率。Guirao[29]认为需要建立个人眼球参数、包括术前二维角膜地形图的测量、角膜厚度测量、弹性模型的建立(Young’s modulus)。为了澄清LASIK术后继发性圆锥角膜的一系列问题,Pallikaris等[9]呼吁建立统一的继发性角膜膨隆监测系统。应用角膜生物力学知识来预测继发性角膜膨隆的流行病学及其表现等。

    4.2  治疗  (1)首先的治疗方法是配戴接触镜[30],在疾病的早期,软性角膜接触镜可以作为首选。对于软性接触镜不能提高视力的患者,可以尝试配戴硬性角膜接触镜(RGP),这其中包括基于多曲率的球面接触镜、非球面接触镜和双球面接触镜。而较为常用的是一种周围亲水性裙边中央硬性光学区结合而成的复合接触镜,其优点在于既能最大限度发挥中央光学区的性能,又能保证镜片和角膜良好接触。无论何种接触镜的配戴,一定要严格按照患者的角膜地形图、角膜曲率和试戴的结果进行选配。接触镜的常见并发症包括:角膜的磨损、顶点的瘢痕化、新生血管翳的形成、配戴不适和镜片移位等。(2)对于较为严重的圆锥角膜患者,在接触镜不能提高视力或由于角膜上皮缺损等不合适配戴的患者,角膜基质环的植入可以作为次选的治疗措施[31,32],这种方法的原理是在角膜基质内植入PMMA材料的两个半环,通过环的张力来使角膜中央的曲率减小,角膜变得相对平展从而提高患者的视力。但这种基质环的植入和矫正正常近视的基质环不同,下方基质环要厚于上方基质环,这是由于圆锥角膜的下方曲率大于上方曲率的原因。Lovisolo和Fleming[31]对4例LASIK术后继发圆锥角膜的患者植入INTACS基质环,结果发现所有患者均有明显提高,角膜地形图显示角膜平整性好转,矫正视力明显改善。Mian等[33]对11例高度近视LASIK术后继发圆锥角膜的患者植入ICRS基质环,73.33%的患者在1个月内屈光度就矫正到±1.00 D以内,但其是否能长期降低LASIK术后继发性圆锥角膜发生的危险性有待研究。(3)角膜镜片术是在患者去除上皮的角膜表面移植经过加工的角膜组织镜片,用于矫正近视、远视和圆锥角膜等疾病的方法。该方法曾作为一种治疗的手段得到认可,但随着角膜移植技术的不断完善,角膜镜片术已经逐渐被淘汰[34]。此外,在圆锥角膜的治疗中,研究发现采用核黄素紫外光线诱导的胶原交联可以增加角膜的硬度,从而延缓或阻止圆锥角膜的发展。Wollensak等[35]报道对诊断圆锥角膜的23眼(最大的曲率范围48~72 D)进行治疗发现,这一方法可以使最大曲率降低2D,屈光度降低1.14 D,65%的患者视力得到提高。Kohlhaas等[36]对1例LASIK术后4周发生继发性圆锥角膜的女性患者用核黄素紫外线治疗,手术后的屈光度和角膜地形图保持了18个月稳定。由此说明此方法对于阻止继发性圆锥角膜的进行性发展不失为一个简单有效的途径。对于严重的病例,如矫正视力很差或者角膜水肿明显,顶点角膜瘢痕或厚度很薄的患者,穿透性角膜移植可能就是唯一的选择[37]。

    总之,LASIK术后角膜膨隆的病因现仍有争论,最普遍的观点是生物力学变化的结果。术前对每位患者应详细询问病史,反复测量角膜的厚度,多测几个点,行角膜地形图筛查排除圆锥角膜和亚临床期圆锥角膜,最好能进行ORBSCAN系统扫描;术中再次对角膜基质床测厚确保激光切削后保留基质床厚度至少在250μm以上;对每个手术患者强调术后复诊的重要性,以便于早期发现和及时治疗。相信随着继发性角膜膨隆监测系统的提出和逐步完善,将为避免和防止其进一步发展起到积极意义。

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作者单位:1 610065 四川成都,四川大学建筑环境学院生物力学研究所(△通讯作者) 2 610041 四川成都,四川大学华西医院眼科

作者: 吴凌,樊瑜波(综述),邓应平(审校) 2008-5-30
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