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【摘要】 目的 探讨视盘放射状切开术治疗视网膜中央静脉阻塞（CRVO）的手术效果及其并发症。方法 选择20例20眼，视力0.1或以下的视网膜中央静脉阻塞患者，病程15天~3个月，平均1.8个月。其中8例有高血压史，10例患有严重的黄斑囊样水肿。术前给患者均行眼底照相、荧光素钠血管造影等检查，证实为缺血性CRVO。手术常规做睫状体平坦部巩膜三切口，先行玻璃体切割术，应用显微玻璃体视网膜切开刀，以鼻侧视乳头边缘为中心，在无血管区垂直刺入约2.2 mm深度，略向巩膜环上下微移动，避免损伤视网膜中央动静脉。结果 术后随访3~6个月，术后1个月内，所有患者视网膜或黄斑水肿减轻或消退，术后3个月眼底出血吸收，视乳头黄斑水肿消退，20侧视力均较术前提高2~8行，8例视力达0.8以上，2例为1.0。无并发症。结论 视盘放射状切开术是目前治疗CRVO有效、安全、可选择的治疗方法。
【关键词】 视网膜静脉闭塞；视盘；眼外科手术
Radial optic neurotomy for central retinal vein occlusion
XIAO Zhao-fu，GONG Qi-rong.Eye Center,Zhangjiagang Central Hospital,Zhangjiagang 215600,China
［Abstract］ Objective To investigate the surgical effect and complication of optic neurotomy for ischemic central retinal vein occlusion（CRVO）.Methods Twenty patients were selected to undergo optic neurotomy，whose preoperative visual acuity was 0.1 or below.The duration of the CRVO was 15 days~3 months.The age ranged from 42 to 69 years.Seven of the 20 were men and 13 were women.Systemic hypertension was present in 8 patients and severe cystoid macular edema was present in 10 patients.No diabetes mellitus was noted in all 20 patients.A standard three port pars planar vitrectomy was performed on 20 patients with severe ischemic CRVO.A microvitreoretinal（MVR）blade was used to.Perform RON.down-up the sclera ring and adjacent sclera of the optic disk.A single cut was made on the nasal aspect of the optic disc to avoid damage to the major nasal retinal vessels.The depth of the incision into the optic nerve placed the MVR blade just beyond the widest portion shaped tip.The depth of the incision was 2.2 mm approximately.Results Optic neurotomy was performed in all 20 patients successfully，any operative complication was not noted.The following up was 3~6 months.1 month after operation,all patients had improvement in the retina and macular edema and the appearance of the fundus as documented by photography.Postoperative visual acuities were improved in all operative patients，the visual acutities was 0.8 in 8 patients and 1.0 in 2 patients.Conclusion Optic neurotomy may improve the intraretial hemorrhage，macular edema and the visual acuity prognosis in patients with ischemic CRVO.It is effective and safe method to treat CRVO.
［Key words］ retinal vein occlusion;optic disk；ophthalmologic surgical procedures
视网膜中央静脉阻塞（CRVO）是第二个常见的视网膜血管阻塞引起视网膜失明的眼底血管病变［1］，临床治疗本病较困难、较固定化。尽管激光和药物治疗有较大进展，有一定效果，但对于缺血性视网膜中央静脉阻塞的治疗效果仍不十分理想。2001年Opremcok等［2］创新应用视盘放射状切开术治疗CRVO，取得了良好效果。2002年始笔者应用视盘放射状切开术治疗缺血性CRVO 20例，术后随访3~6个月，效果较好，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2002年5月~2006年12月，张家港中心医院眼科中心门诊和南通市眼病医院门诊确诊为CRVO的患者，经眼底荧光血管造影证实20例均为缺血性CRVO（图1），其中8例伴有高血压，10例伴有严重黄斑囊样水肿。男7例，女13例，年龄42~69岁，平均62.6岁，病程15天~3个月，平均1.6个月。术前患眼视力光感~0.1。眼压正常。
1.2 手术方法 手术均由笔者操作。常规做睫状体平坦部巩膜三通道切口玻璃体切割术。术中如发现后玻璃体未脱离者，用笛针吸除，然后升高眼内压，灌注并至高度达100~120 cm，再用标准的特制显微玻璃体视网膜（MVR）切开刀，在视盘鼻侧缘内无血管区为中心垂直刺入视神经，切开巩膜筛板与巩膜环，深度为2.2 mm达切开刀最宽处为止，并上下微运刀同时略向巩膜环侧运刀，缓慢退出MVR刀，术中如见少量出血，可升高吊瓶，升高灌注压后出血会自行停止。缝合巩膜三切口及结膜切口，术毕涂阿托品和抗生素眼膏，双眼轻加压包扎。术后1~3个月，所有患者视网膜水肿消失。
1.3 术后护理 术后每天换药，常规应用抗生素3天，术后第四天始每天应用降纤酶5 u加入生理盐水内静脉滴注，滴速为2 h内滴完。尿激酶10万u加入生理盐水100 ml内30 min内滴完，一般连用7~10天。
2 结果
所有患者均按预定计划都很顺利完成手术，术中、术后均无任何严重并发症发生。术后随访3~6个月，术后1个月内所有患者视网膜或黄斑水肿减轻或消退，术后3个月眼底出血吸收，视盘和黄斑水肿消退（图2），20例患者视力均较术前提高2~8行以上，8例视力达0.8以上，2例为1.0。眼压正常。
3 讨论
3.1 CRVO的治疗 CRVO治疗是很困难的，尤其是用荧光眼底血管造影检查，如眼底视网膜毛细血管无灌注面积达10 PD以上的缺血性CRVO，应用全视网膜光凝治疗，仅能阻止虹膜新生血管的形成，防止NVG的发生，格状黄斑光凝可减轻黄斑的水肿，但不能提高视力。静脉滴注大剂量尿激酶和小剂量降纤酶溶血栓治疗有一定的疗效，但不能解决缺血问题，向玻璃体内注射氟羟泼尼松龙，可暂时减轻黄斑水肿［3］，也有用激光或手术等方法，造成视网膜脉络膜静脉吻合以增进视网膜循环，但可有玻璃体出血或脉络膜新生血管等严重的并发症。
3.2 视盘放射状切开作用的机制 文献报道CRVO发生的部位在筛板处，筛板部位的巩膜管最狭窄，所谓“瓶颈样狭窄”，在筛板内有较多蜂窝样间隙，此部位视网膜中央静脉最易受压，形成“间隙综合征”，而且此部位的视网膜中央动、静脉又靠得极近，相邻血管壁具有共同的外膜，老年人动脉硬化，易压迫静脉管腔，静脉管壁内皮细胞受刺激增生，静脉血流淤滞，易导致血栓形成，静脉回流障碍，继发视网膜内、外出血、渗出。视盘和黄斑水肿，Opremcak等［3］据此解剖和病理机制，首创RON，是一种治疗CRVO的新手术方法，Lit等［4］又称之为筛板穿刺术，认为其作用机制松滞筛板，减轻对视网膜动静脉的压力，改善它们的血液循环，促使视网膜出血和水肿的早日消退，并防止眼前节新生血管的发生，据最近国内外的许多学者报道，在RON切开部位，约半数术眼在术后3个月都可有视网膜脉络膜静脉的吻合（CRA），提高RON术后视网膜循环改善是由于CRA形成所致。
3.3 RON对CRVO的疗效 Opremcak等报道［3］的11例CRVO，行RON术后2个月，75%眼视力有增进，45%最终视力达0.3。张卯年等［4］报道8例，在术后1个月，视网膜神经上皮下积液吸收，神经上皮厚度恢复正常，62.5%术眼视力提高。本组20例视力也都有不同程度的增进，其中最佳视力2例达1.0，无一例视力恶化或减退者。视力提高和病程长短有关，本组中病程最长仅3个月，平均1.8个月，可能与视网膜继发性损害轻的原因有关。
3.4 RON术后血管扩张药物等应用 本组病例术后效果比文献报道的较好，笔者认为：本组的病例除接受手术治疗之前的病程短外，与视网膜受损程度轻有关。另外有一个重要的因素，与术后3日始，常规静脉滴注降纤酶和尿激酶及血管扩张药物有关。所以笔者建议眼科医师及时诊疗此种CRVO病人。
3.5 视盘切开术的并发症 视盘切开术的潜在并发症包括视网膜中央动、静脉损伤、视神经损伤、眼球穿孔、视网膜脱离、视神经萎缩、术中出血等。本组20例术中、术后均未发生严重出血而造成严重后果。
可以深信，对CRVO病例早期施行RON肯定有一定疗效。此新手术方法并不复杂，在有经验的玻璃体视网膜手术医师操作下，可无严重的手术并发症发生，对于选择性病例，在未发生黄斑水肿迁延至视力不可逆丧失前施行，有可能挽救有用视力。对于RON的作用机制，手术时机掌握，刀切开不够是否需要多刀切开，手术切开处日后有无结缔组织瘢痕的形成等，尚需多积累病例，进一步临床研究后才能得出结论［5］。从本组患者资料可见，视神经切开术消除视网膜黄斑水肿，促进视网膜内出血、渗出的吸收有一定疗效且全部手术患者的视力得到改善，部分患者获得良好视力。
【参考文献】
1 Chia Lee Lin.Optic Neurotomy-Surgical new approach for central retinal vein occlusion.The second global chinese ophthalmic conference.Taipel，2002，14（17）:48.
2 Opremcak ME，Bruce RA,Lomeo MD,et al.Radial optic neurotomy for central retinal ein occlusion.Retina，2001，21:408-415.
3 Eugenes，Mittiadis T，Eustratios G，et al.Pars plana optie dise surgery for central retinal vein occlusion.Arch Ophthalmology，2002，120:495-499.
4 Hayrehss.Corresponence radial optice neurotomy for central retinal vein occlusion.Retina，2002，22:374-377.
5 张印华，刘铁城.视神经切开术治疗视网膜中央静脉阻塞的初步报告.中华眼科杂志，2004，40（3）：170-174.
作者单位：1 215600 江苏张家港，张家港中心医院眼科中心 2 226007 江苏南通，南通市眼病医院