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【关键词】 变应性鼻炎
变应性鼻炎是耳鼻咽喉科临床常见的多发病，近年来因工业发展及环境污染有增长趋势。临床上多以药物控制症状，属对症处理，对于药物治疗效果较差的患者，可采用激光治疗［1］。我院自2001年引进脉冲-激光治疗仪后，根据筛前神经鼻腔分布特点，对50例变应性鼻炎患者采用脉冲-激光破坏鼻丘鼻中隔前上方筛前神经末梢和下鼻甲前方黏膜，获得满意效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 50例变应性鼻炎患者中男27例，女23例，年龄14～51岁，平均30岁。诊断按变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准［2］，症状体征评分在6分以上，病程2～10年。合并鼻中隔偏曲11例，下鼻甲代偿性肥大27例，中鼻甲息肉样变7例。鼻窦CT扫描，有10例上颌窦黏膜部分增厚，上颌窦穿刺冲洗无异常。
1.2 治疗方法 经充分术前准备，无手术禁忌患者取仰卧位，在常规消毒铺巾后，鼻内镜下作术腔2%丁卡因肾上腺素棉片鼻腔黏膜麻醉15 min，反复2次。1%利多卡因15 ml于鼻丘黏膜下，对肥大的下鼻甲浸润麻醉。有明显鼻中隔偏曲者先行鼻内镜鼻中隔矫正术，采用脉冲-激光治疗仪，一般使用能量5～7 J，光纤输出速度4～8，脉冲频率为10 Hz/s。用激光手柄将脉冲-激光光纤导至鼻丘处，气化鼻丘部分黏膜并深达骨面，气化部位呈白色凝固状为止。将光纤导至鼻中隔前上方近鼻阈处，凝固该处黏膜。再将光纤导至肥大的下鼻甲表面，在内镜引导下，从后向前，从上向下作十字交叉的网状凝固［1］。若有中鼻甲息肉样变或中、下鼻甲肥大，可同时行脉冲-激光手术。术后有微痛，不出血，无需填塞鼻腔。术后用酸倍氯米松喷雾剂喷鼻1周，72 h开始清除术腔分泌物，改善通气，防止粘连。
2 结果
全部病例术后打喷嚏、流涕、鼻痒明显缓解。术后24 h鼻腔体征：术区黏膜苍白水肿，48 h后有白色胶冻样分泌物，1周后鼻腔分泌物脱落完毕，术区黏膜转为淡红色，鼻腔症状消退，鼻塞改善。疗效评定按变应性鼻炎标准［2］，随访1～2年，显效35例，变应性鼻炎症状基本消除，记分改善百分率为65%～60%；有效10例，术后仍有少量清水样涕及喷嚏，次数明显减少，记分改善百分率为42%～36%；无效5例，记分改善百分率<1.5%。
3 讨论
脉冲激光针对下鼻甲治疗，其机制是通过对下鼻甲黏膜神经末梢（包括感觉神经和副交感神经）血管和腺体的损伤，降低鼻黏膜对外界刺激的反应性 血管收缩的反应和腺体分泌量。根据下鼻甲内存在胆碱能微神经节的理论，可认为对胆碱能微神经节及来自该神经节后副交感神经纤维有损伤作用［1］。山本一搏发现变应性鼻炎患者下鼻甲前方基底膜部SP和 VIP阳性纤维分布多，提出植物神经由该处通过，所以脉冲-激光凝固下鼻甲使微神经节减少，同时切断部分感觉神经，降低感觉-副交感神经反射，减少SP和VIP等释放，使变应性鼻炎症状改善［3］，基于此，笔者曾做下鼻甲微波划痕，术后效果与脉冲-激光比较，两组差异无统计学意义，但上皮修复 、减少术后粘连及减少术后反应，脉冲-激光优于微波。采用脉冲-激光治疗仪，利用其脉冲发射，烧灼汽化黏膜组织，QI波长2.1 μm，透不过水。操作时只要离开组织0.3 cm以上，能量就安全被水吸收。所以采用接触式或0.3 cm以内近距离操作，不会损伤周围正常组织，可以避免术后粘连，其作用深度仅0.4 mm，不会造成“穿透性”深层组织损伤，也不会造成鼻中隔穿孔。每次脉冲所用时间0.25 us，然后有较长间歇，能使周围组织有充分的时间降温，几乎不存在邻近组织的损伤。脉冲-激光烧灼气化下鼻甲肥厚黏膜组织，使病变组织缩小，不出血，可随时计算烧灼量，术后不易出现萎缩性鼻炎［4］。脉冲-激光有热效应，出血明显减少，致术野清楚，且术后无需填塞油纱条，既减轻了患者填塞之苦，也避免了术腔填塞可能导致的粘连。脉冲-激光由细光纤经手柄导入，在鼻腔中 后段操作方便。笔者对鼻丘进行脉冲-激光气化，是根据卜国弦等［5］发现鼻中隔内的筛前神经副交感纤维有时可进入筛骨垂直板内，然后穿出供给鼻中隔前上部大量浆液腺体，故脉冲-激光切断部分筛前神经可降低敏感性，抑制腺体分泌。筛前神经的副交感神经纤维和感觉神经纤维的混合神经，分布于鼻腔内外侧壁前部，其分布区域是经鼻吸入空气或一些刺激因子首先刺激的部位，很可能是鼻腔反射和喷嚏反射弧感受器的主要部位和变应性鼻炎发作的扳机点。因此对筛前神经分布区黏膜（包括鼻丘、 鼻中隔前上方近鼻阈处）进行脉冲-激光气化，可阻断神经反射，使感受器神经功能降低，对外界的物理化学等不良刺激的敏感性降低，传入刺激减弱，从而缓解症状。脉冲-激光不足之处，术后有较多胶冻样分泌物，患者感觉术后鼻塞加重，故要每天清除胶冻样分泌物。
【参考文献】
1 许庚，李源.内窥镜鼻窦外科学.广州：暨南大学出版社，1994，226.
2 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.变应性鼻炎诊断标准.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：489.
3 山本一搏.变应性鼻炎下鼻甲黏膜神经肽分布.日耳鼻会报，1996，99：533-543.
4 楼仁基.Yag激光黏膜下凝固治疗慢性肥厚性鼻炎.临床耳鼻咽喉科杂志，1998，12：331.
5 孙树岩，董震，卜国弦.筛前神经与常年性鼻炎关系的解跑学研究.中华耳鼻咽喉科杂志，1991，25：216-217.
作者单位：744300 甘肃泾川，泾川县人民医院耳鼻喉科